PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES BANDUNG PRODI KEBIDANAN KARAWANG

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Nama Pengkaji :
Tempat Pengkajian :
Tanggal/Waktu Pengkajian :
1. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas kepala keluarga
Kepala keluarga
Nama :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :

b. Komposisi keluarga

Hubungan dengan
No Nama L/P Usia Pekerjaan Pendidikan
keluarga
 c. Genogram

d. Tipe keluarga
e. Suku bangsa
f. Agama
g. Status sosial, ekonomi keluarga, harta/barang-barang yang dimiliki keluarga

2. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga

a. Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
 Riwayat penyakit keturunan :
 Riwayat masing-masing anggota keluarga :
 Sumber pelayanan kesehatan :
 Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
 3. Pengkajian Lingkungan
a. Karakteristik rumah
 Luas rumah :
 Tipe rumah :
 Kepemilikan :
 Jumlah ruangan :
 Ventilasi atau jendela :
 Pemanfaatan ruangan :
 Septic tank ada atau tidak, letak :
 Kamar mandi atau WC :
 Sampah atau limbah rumah tangga :
 Kebersihan lingkungan :
 Jarak rumah dengan kandang ayam :

Struktur Keluarga

a. Pola/cara komunikasi keluarga :

b. Struktur kekuatan keluarga :
c. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) :

Fungsi Keluarga

a. Fungsi afektif :
b. Fungsi sosialisasi :
Kerukunan hidup dalam keluarga :
Interaksi dan hubungan dalam keluarga :
Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

Kegiatan keluarga di waktu senggang

 Fungsi asuhan kesehatan :

Fungsi produksi :

Perencanaan jumlah anak :

Akseptor: KB yang digunakan :

Fungsi Ekonomi

Upaya pemenuhan sandang pangan :

Pemanfaatan sumber di masyarakat :

Stres dan Koping Keluarga

Streso jangka pendek :

Streso jangka panjang :

Respons keluarga terhadap streso :

Strategi koping :

Keadaan Gizi Keluarga :

Pemenuhan gizi :

PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas KK
Nama :
Usia :
L/P :
Pendidikan :
Pekerjaan :
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
Status emosional :
TTV
o Tekanan darah :
o Respirasi :
o Nadi :
o Suhu :

Pemeriksaan fisik

o Kepala :
o Wajah :
o Mata :
o Hidung :
o Telinga :
o Mulut dan gigi :
o Leher :
o Ketiak :
o Dada :
o Perut :
o Punggung :
o Genetalia :
o Ekstremitas :
o Postur tubuh :

a. Identitas
Nama :
Usia :
L/P :
Pendidikan :
Pekerjaan :
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
Status emosional :
TTV
o Tekanan darah :
o Respirasi :
o Nadi :
o Suhu :

Pemeriksaan Fisik

o Kepala :
o Wajah :
o Mata :
o Hidung :
o Telinga :
o Mulut dan gigi :
o Leher :
o Ketiak :
o Dada :
o Perut :
o Punggung :
o Genetalia :
o Ekstremitas :
o Postur tubuh :