RM-005.d/Rev.

1/I/2019
Hal 6/7

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. SUBJEKTIF

1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche :______Tahun, Lamanya Haid_______hari, Ganti pembalut_______ kali
HPHT : _____________________
TP :_____________________
 Dismenorhoe  Spotting  Menorrhagia  Metrorhagia

2. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : Istri  1x  2x  >2x
Suami  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan :_______Tahun

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

G ________ P _______ A _________
Keadaan
N Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin /
Penyulit Anak
o Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Berat Lahir
Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain : ...........
Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ...........
( Khusus diisi untuk pasien obstetri )

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan
 Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ...........

6. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Polip Servix
 Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak,
Warna_______________)  Post Coital Bleeding,  Lain-lain : ____________________

7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai :__________________ Lama : ______ Tahun
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ____________

8. Pola Eliminasi / Istirahat

Pola Eliminasi : BAK : .______cc/hari ; warna : _____________
BAB : _______ kali/hari ; karakteristik : _________________
Pola Istirahat :
Tidur Malam : ______jam / hari Tidur Siang : _____jam / hari

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
GCS : E___________ V_________ M__________ Total__________
Kesadaran :  Komposmentis  Apatis  Samnolen  Sopor  Koma
 RM-005.d/Rev.1/I/2019
Hal 6/7

Tanda-tanda Vital : TD :_______mmHg Nadi :______x/menit Suhu: _______0C Pernapasan : ______x/mnt

Antropometri : BB______Kg TB______Cm LK_____Cm LD_____Cm LP : _____Cm
Gol Darah/ Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif

2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat  Sklera ikteric  Pandangan kabur
Leher :  TVJ ______cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :  Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain

Inspeksi :
 Membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran vena  Linea Alba  Linea Nigra
 Striae livide  Striae albican  Luka bekas operasi  Lain-lain : __________

Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 : __________ (____cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok
Leopold 4 : Comvergen / Divergen
 Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : _________ gram
His / kontraksi :_______x/mnt  teratur  tidak teratur

Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :__________
Nyeri tekan :  ya tidak
Auskultasi
DJJ ______x/mnt  teratur  tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air ketuban
Inspekulo : vagina : ________________ portio : ___________________

VT (OBSTETRI)
Vagina/Vulva : _________________________________________________
Portio :________________________________________________________
Pembukaan _______cm
Ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :_________________________________________________
UUK :___________
Penurunan :  5/5  4/5  3/5  2/5  1/5
Pelepasan :

VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :__________________________________________________
Porsio :________________________________________________________
OUE/ OUI :_____________________________________________________
Uterus :________________________________________________________
Adneksa/ cavum dauglas :_________________________________________
Fluksus : _______________________________________________________
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema
 Refleks Patella

3. Pemeriksaan Penunjang
□ EKG
□ Radiologi : □ USG □ Thorax □ CT Scan □ Lain ________________
□ Laboratorium ____________________________________________________________
(Form permintaan pemeriksaan penunjang ditempel pada RM 011 dan Hasil pemeriksaan penunjang ditempel pada RM 012)
 RM-005.d/Rev.1/I/2019
Hal 6/7

IV. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI

1. Status Psikologis
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri □ Lain-lain, sebutkan______________________
Masalah perkawainan :  Tidak  Ya :  Cerai  Istri Baru  Lain-lain___________________
Mengalami kekerasan fisik :  Tidak  Ya :  Mencederai diri/orang lain :  Tidak  Ya
Trauma dalam kehidupan :  Tidak  Ya,_____________________________________
Gangguan tidur :  Tidak  Ya,_____________________________________
Konsultasi dengan psikologis/psikiater :  Tidak  Ya,__________________________________________________
Penerimaankondisi saat ini :  Menerima  Tidak menerima,________________________________________
Dukungan sosial dari :  Suami  Orang tua  Keluarga  Lainnya_______________________________
Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil) :__________________________________________________
2. Status Mental
□ Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah perilaku, sebutkan____________________________________
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya,____________________________________
□ Tak Dapat Dinilai
Adakah alasan penggunaan restrain ?  Tidak  Ya,  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan orang lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir restrain pada RM 052)
3. Status Sosial
Tinggal bersama :  Suami/Istri  Orang tua  Keluarga  Lain-lain ___________
Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Kontrakan  LainPanti Asuhan  Lain-lain ___________ ______
Hubungan dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
4. Status Ekonomi
Pekerjaan :  Pegawai swasta  Pensiun  PNS  TNI  Polri  Petani  Nelayan  Lain –lain_____________
Cara Pembayaran :  Pribadi  BPJS  Asuransi  Lainnya__________________
5. Status Spritual :
Agama :  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha  Konghucu  lain-lain : _____________________
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan_____________________________________________
Kegiatan spritual yang dibutuhakan selama perawatan :_________________________________
Budaya dalam keluarga yang perlu diperhatikan,  Tidak Ada  Ada, Sebutkan________________________

V. ASESMEN NYERI

1.Nyeri : □ Tidak □ Ya
2.Onset : □ Akut (< 3 bulan) □ Kronik (> 3 bulan)
3.Lokasi nyeri :_________________________________
4.Skala nyeri :__________
5.Kategori nyeri : □ Ringan □ Sedang □ Berat
6.Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
7.Durasi nyeri : _______________
8.Kualitas nyeri : □ Tumpul □ Tajam □ Panas
9.Nyeri berkurang dengan : □ Teknik Relaksasi □ Istirahat □ Kompres hangat □ Minum obat □ Lainnya_________
10. Nyeri bertambah dengan : □ Aktivitas Fisik □ Batuk □ Perubahan posisi tubuh □ Lainnya___________________
11. Dampak nyeri, mengganggu : □ Tidur □ Aktifitas Fisik □ Emosi □ Nafsu Makan □Konsentrasi □ Lainnya_______________
12. Apakah nyeri berpindah dari satu tempat ke tempat lain? :□ Tidak □ Ya._______________________________________
 RM-005.d/Rev.1/I/2019
Hal 6/7

VI. ASESMEN FUNGSIONAL

Kemampuan aktifitas sehari – hari :  Mandiri  Bantuan minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total.
Aktivitas :  Tirah baring  Duduk  Berjalan
Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  Paralisis  Sering jatuh  Deformitas
 Hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : __________ Lain – lain _________
Alat ambulasi :  Walker  Tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
Ekstremitas atas :  Tidak ada kesulitan  Lemah
Ekstremitas :  TAK  Varises  Oedema, ___________  Tidak simetris  Lain –lain _________
Kemampuan menggenggam :  Tidak ada kesulitan  Ada masalah  Lain-lain _____________
Kemampuan koordinasi :  Tidak ada kelainan  Ada masalah: ________________________
Kekuatan otot :

VII. ASESMEN RISIKO JATUH

STATUS FUNGSIONAL:
Aktivitas dan Mobilisasi:
£ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan _____________________£ Ketergantungan Total
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH:
a. Apakah cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi.Apakah pasien tampak tidak
seimbang(sempoyongan)
£ Tidak £ Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
£ Tidak £ Ya
Hasil : £ Tidak Berisiko (Tidak ditemukan a dan b)
£ Risiko Sedang (Ditemukan a atau b)
£ Risiko Tinggi (Ditemukan a dan b)

VIII. ASESMEN RISIKO NUTRISIONAL

A. Untuk pasien dengan masalah Obstetri/Kehamilan/Nifas

No. Parameter Penilaian

1 Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? □ Tidak □ Ya
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, □ Tidak □ Ya
2
lain-lain (sebutkan)____________________________________    
Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia □ Tidak □ Ya
3
kehamilan    
4 Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT <30% □ Tidak □ Ya
Bila jawaban ya ≥ 1 dilaporkan kepada Dietisien

B. Untuk Pasien dengan masalah Ginekologi/Onkologi

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan = 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar = 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut:
 1 - 5 kg = 1
 6 - 10 kg = 2
 11 - 15 kg = 3
 15 kg =4
 Tidak Yakin Penurunannya = 2
 RM-005.d/Rev.1/I/2019
Hal 6/7

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan/kesulitan menerima makanan
a. Tidak = 0
b. Ya =1
Total Skor : ________
Keterangan :
 Skor 0-1 : Tidak berisiko
 Skor 2-3 : Berisiko
 Skor ≥4 : Malnutrisi
3. Pasien dengan diagnosis khusus £ Ya £ Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ ↓ Immunitas/ lain-lain sebutkan)______________________________)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)

IX. KEBUTUHAN EDUKASI

1. Kesediaan Pasien dan keluarga menerima informasi : £ Ya £ Tidak
2. Hambatan edukasi : £ Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Bahasa £ Kognitif terbatas
£ Motivasi Kurang £ Budaya/ agama/ spiritual £ Emosional £ Pendengaran Terganggu
£ Gangguan bicara £ Fisik Lemah £ Lain-lain________________________________
3. Tingkat Pendidikan : £ SD £SMP £ SMA £ Akademi £ Perguruan Tinggi £ Tidak sekolah
4. Bicara : £ Normal £ Gangguan bicara, sejak________________________________
5. Bahasa : £ Indonesia £ Inggris £ Daerah________________£ Lain-lain: ___________________
6. Bahasa Syarat : £ Ya £ Tidak
7. Kebutuhan penerjemah : £ Ya £ Tidak
8. Pilihan tipe pembelajaran : £ Audio Visual/Gambar £ Demonstrasi £ Diskusi £ Lain-lain ___________________
9. Kebutuhan pembelajaran pasien
£ Diagnosa Medis £ Obat-obatan £ Penggunaan peralatan medis
£ Rehabilitasi £ Manajemen nyeri £ Diet dan nutrisi
£ Kerohanian : £ Tidak £ Ya (Isi Form permintaan pelayanan kerohanian pada RM 056)
£ Lain-lainnya:__________________________________________________________

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
□ EKG
□ Radiologi : □ USG □ Thorax □ CT Scan □ Lain ________________
□ Laboratorium ____________________________________________________________
(Form permintaan pemeriksaan penunjang ditempel pada RM 011 dan Hasil pemeriksaan penunjang ditempel pada RM 012)

XI. PERENCANAAN PULANG PASIEN / DISCHARGE PLANING

a. Pasien tinggal dengan siapa? £ Sendiri £ Anak/ Lain-lain, sebutkan____________________
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? £ Lantai dasar £ Lantai dua/ tiga/ ________________
c.Bagaimana kondisi rumah pasien? £ Penerangan lampu cukup terang / kurang
£ Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi £ WC Jongkok/ duduk
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien? £ Mandiri £ Dibantu sebagian £ Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? £ Ya, sebutkan________________ £ Tidak
f. Apa diet makanan pasien? £ Bebas £ Vegetarian £ Khusus, sebutkan________________

XII. DIAGNOSA
1. Ibu ___________________________________________________________________
2. Janin _________________________________________________________________
3. Prognosa : Ibu :  Baik  Buruk
Janin :  Baik  Buruk
 RM-005.d/Rev.1/I/2019
Hal 6/7

XIII. ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :

1. Pada ibu ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Pada bayi __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

XIV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :

1. Mandiri : ___________________________________________________________________________________
2. Kolaborasi : _________________________________________________________________________________
3. Rujukan : ___________________________________________________________________________________
4. Rencana Asuhan Kebidanan :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Ambon,______/______/20___
Pukul :_________WIT

Bidan

_____________________
Stempel & Tanda tangan