RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO Nama :___________________________ RM

Jl Eduardus Sangsung Golo Koe .Kec.Komodo 86754 No RM :___________________________

Kab. Manggarai Barat,NTT Tgl Lahir : _________________ usia:____
Email; rsu.styoseph@gmail.com, Telp (0385)2440704
Hp 0823.4036.9096; WA 0877.5809.6463
Jenis Kelamin: P /L

ASESMEN PEDIATRI RAWAT JALAN

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :
Jenis Kelamain : ☒ ♂ (L) ☐ ♀ (P) Umur : __________
Pendidikan : ☐ Prasek olah ☐ Paud ☐ TK ☐ SD ☐ SMP
Poliklinik : ______________________________________
Tgl Kunjungan : Tanggal_________,____,20__ Pukul _______WIT
Sumber Data: ☐Pasien ☐ Keluarga, Nama_____________ ☐Oranglain,Nama_____________
Hubungan___________
Cara masuk : ☐ Kursi roda ☐ Berjalan ☐ Lain-lain___________________
Asal kunjungan: ☐Datang Sendiri ☐Rujukan_______________________________
I. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. KeluhanUtama :______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

B. Riwayat Keluhan Saat ini :______________________________________________________

___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit lalu : □ Tidak □ Ya, Penyakit____________________________________
 Pernah dirawat : □ Tidak □ Ya, Diagnosa___________________________ Kapan_______
Dimana_______________________

 Pernah dioperasi : □ Tidak □ Ya, Jenis Operasi____________________________________

 Obat yang sementara diminum : □ Tidak □Ya (Diserahkan dan ditulis dalam formulir rekonsiliasi obat
pada)
2. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, :
☐ Obat_________________________________________
☐Makanan _____________________________________
☐Lainnya __________________________________
☐Reaksi_____________________________________________
3. Riwayat Transfusi : □ Tidak Pernah □ Pernah □ Reaksi Alergi : □ Tidak □
Ya,____________________________________________________________________
4. Riwayat Kehamilan Ibu
☐Tidak ada masalah ☐ Emesis ☐ Hiperemesis ☒ Preeklamsia ☐ Eklamsia ☐ Usia Kehamilan :
_____minggu
5. Riwayat Persalinan Ibu
☐ Spontan ☐ Rangsang ☐ Sectio Caesaria ☐ Vakum Extrasi ☐Lainnya : _______________
☐ Masalah Post Partum : ☐ Tidak ada ☐ Ya, ____________________________________
☐BB Lahir: ________Gram PB Lahir ________Cm Lingkar Kepala _______ Cm
Lingkar Dada ________Cm
6. Riwayat Imunisasi Dasar
☐ Lengkap : ☐ Hepatitis B (1,2,3) ☐ Polio (1,2,3) ☐ BCG ☐ DPT (1,2,3) ☐ Campak
☐Hib (1,2,3)
☐Tidak Lengkap, sebutkan yang belum __________________
☐Tidak Pernah Imunisasi