BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK

Pada hari ini Selasa tanggal 07 September 2021 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Penaggung Jawab : apt. Fransiska Ana Yasinta.,S.farm

Nomor SIPA :
Nama Rumah Sakit : RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
Alamat Rumah Sakit : Jl.Eduardus Sangsung Golo koe

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama
Nomor SIPA :apt.Wensislau Eutakius Bambut., S.Farm
Jabatan :
2. Nama : Ns. afrianus jahu,. S.Kep
Nomor SIK :
Jabatan : Ners

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar obat terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSU Santo Yoseph Labuan Bajo , selanjutnya diserahkan
bagian Sanitasi untuk dimusnahkan bersama limbah medis lainnya.

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Instalasi Farmasi
Labuan Bajo , 09 September 2021
Yang membuat berita acara,

Saksi-saksi :
1. Maria Yolanita Pajang,. S.Farm apt. Wensislaus Eutakius Bambut.,S.farm
2. Benediktus Busantri,. S.Farm
3. Maria Cerlita Noci H., A.Md.Farm
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

OBAT TABLET

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. GG 230 tablet Kadaluarsa

2. PAPAVERIN 100 tablet Kadaluarsa

3. oralit 57 bungkus Kadaluarsa

4. buscopan 30 tablet Kadaluarsa

5. Candesartan 8 mg 80 tablet

OBAT SIRUP

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Batugin 1 btl kadaluarsa

OBAT INJEKSI

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Ampicilin inj 8 Vial Kadaluarsa
2. Methyl inj 11 vial Kadaluarsa
3. Omeprazole inj 8 Vial Kadaluarsa
4. Ephineprin 10 amp Kadaluarsa

OBAT SUPPO

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Pamol Suppo 125 18 pcs Kadaluarsa
2. Pamol Suppo 250 34 pcs Kadaluarsa

Labuan Bajo , 09 September 2021

Yang membuat berita acara,

1. Maria Yolanita Pajang,. S.Farm apt. Wensislaus Eutakius Bambut.,S.farm

2. Benediktus Busantri,. S.Farm
3. Maria Cerlita Noci H., A.Md.Farm