FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : _________________Jam ______

Tgl Pengkajian : __________________ Jam ______
Unit : _____________________________

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : __________________ Umur : ____________

Tempat/Tanggal lahir : __________________ Jenis kelamin : L/P
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :
____________
Pendidikan terakhir : _________________ Suku : ____________

Pekerjaan : _________________ Lama bekerja : ____________

Alamat : __________________________________________
telp. ______________
Golongan darah : _________________ Sumber info : _____________
Diagnosa Medis : __________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama:
__________________________________________________________________________
B. Riwayat Keluhan Utama:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________
C. Riwayat kesehatan masa lalu
Kebiasaan : Merokok Obat-obatan Alkohol
Penyakit Yang Pernah Dialami : __________________________________
Riwayat Pengobatan : __________________________________
Riwayat Alergi :  Ya  Tidak
 Makanan ________________________
 Obat-Obatan _____________________
Riwayat Penyakit Keluarga : __________________________________
GENOGRAM

GI : __________________________________________________
GII : __________________________________________________
GIII : __________________________________________________

III. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

A. Pola konsep diri
1. Peran: _________________________________________________________________
2. Body image:
 Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?  Ya  Tidak
 Apakah ada bagian dari penampilan anda yang membuat anda merasa tidak nyaman?
 Ya  Tidak
 Perasaan negatif yang anda miliki
 Tidak ada  Kesepian Putus asa Cemas  Depresi
B. Pola kognitif
 Apa yang anda khawatirkan ?
______________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Apakah anda Menikmati hidup anda ?  Ya Tidak
 Harapan positif anda di masa depan :
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Bahasa yang digunakan: ____________________________________________________
C. Pola koping
 Penilaian terhadap diri anda?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
Baik Sangat baik
 Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
Baik Sangat baik
 Seberapa puas anda terhadap diri anda?
 Sangat Puas  Puas  Biasa Saja
 Tidak Puas  Sangat Tidak Puas
D. Pola interaksi sosial
 Merasa sendiri dalam kehidupan?  Ya  Tidak
 Apakah anda puas dengan hubungan personal / sosial anda?  Ya  Tidak
 Merasa bahagia dengan hubungan dengan keluarga/orang lain ? Ya  Tidak
 Hubungan dengan anggota keluarga?  Baik  Tidak baik
 Pola komunikasi:  Baik  Tidak baik
E. Pola spiritual
 Sumber kekuatan: ______________________
 Kegiatan ibadah:  Ya  Tidak
 Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut memberi makna pada kehidupan anda?
 Ya  Tidak
 Apakah keyakinan pribadi anda memberikan anda kekuatan untuk menghadapi kesulitan-
kesulitan?  Ya  Tidak
IV.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
A. Keadaan Umum : ____________________
B. TB: ______cm, BB: ________Kg, IMT: _________
C. Tingkat Kesadaran:
GCS: _________E:____M:____V:___
 Composmentis  Somnolen  Sopor  Koma

D. INTEGUMEN
1. Inspeksi
 Warna kulit : ___________________
 Keadaan kulit :  lesi  Lecet  Jaringan parut
 Kebersihan kulit :  Bersih Kotor
 Kelainan pada kulit
t.a.k  Mokula Papula Ulkus  Eritema
Luka Tidak Ya
 Panjang _________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Letak Luka:

2. Palpasi
 Perabaan :  Dingin  Hangat  Panas
 Kelembaban kulit :  Kering  Berkeringat
 Tektur kulit:  halus  lembut  Lunak  Lentur
  Turgor kulit:  baik  Jelek
 Edema:  Ya  Tidak
3. Lainya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
E. KEPALA DAN RAMBUT
1. Inspeksi
 Simetris :  Ya Tidak
 Distribusi rambut :  Tebal  Jarang  Tipis Botak
 Luka di kulit kepala :  Ya  Tidak
 Kebersihan Rambut:  Bersih  Kotor  Ketombe
2. Palpasi
 Pembengkakan/ benjolan: Ya Tidak
 Nyeri Tekan:  Ya Tidak
 Massa: Ya Tidak
3.Lainnya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
F. WAJAH
1. Inspeksi
 Simetris: Ya Tidak
 Bentuk wajah :_________________
 Ekspresi wajah :_________________
 Gerakan abnormal Ya Tidak
 Moon Face: Ya Tidak
 Lapang pandang :  1800 < 1800
 Pergerakan bola mata :  Segala arah Terbatas

2. Palpasi
 Nyeri tekan: Ya Tidak
 Sensasi wajah:  Ada  Tidak Ada
3. Lainnya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
G. MATA
1.Inspeksi
 Oedema palpebra : Ya Tidak
 Peradangan: Ya Tidak
 Konjungtiva: merah muda pucat
 Sklera: Putih Ikterik
 Pupil : isokor anisokor
 Reflex pupil terhadap cahaya miosis midriasis
 Reflex kornea:  Ada  Tidak Ada
 Penglihatan: JelasKabur Diplopia
 Visus: _________, Alat bantu  SoftLens Kacamata
 Pergerakan bola mata:
 Tidak Ada gangguan
 Ada gangguan , kearah ____________________________
2.Palpasi
 Nyeri tekan : Ya Tidak
 Peningkatan TIO: Ya Tidak
3.Lainnya: -
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________

H. HIDUNG
1.Inspeksi
 Simetris ki=ka: Ya Tidak
 Pembengkakan YaTidak
 Epistaksis Ya Tidak
 Septum deviasi: Ya Tidak
2.Palpasi
 Nyeri tekan Ya Tidak
 Benjolan/tumor Ya Tidak
3.Fungsi penciuman :
 Mampu Membedakan Bau
 Tidak Mampu Membedakan Bau
 4.Lainya :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
I. TELINGA
1.Inspeksi
 Telinga bagian luar simetris ki=Ka: Ya Tidak
 Kebersihan  Bersih Serumen Nanah
 Membran Timfani: Utuh Tidak
2.Palpasi
 Nyeri Tekan Mastoid : Ya Tidak
3.Fungsi pendengaran:
 Rinne : + / -
 Weber _________________________
 Swabach :
4.Lainnya:
_____________________________________________________________________
J. GIGI DAN MULUT
1. Inspeksi
 Keadaan gigi: lengkap Tidak Lengkap
 Karies gigi: Ya Tidak
 Gigi palsu: Ya Tidak
 Pembengkakan/peradangan gusi Ya Tidak
 Lidah kotor: Ya Tidak
 Pergerakan lidah :  Baik  Tidak
 Bibir : Merah muda Sianosis , Basah Kering pecah-pecah
 Mukosa: Kemerahan Pucat
 Peradangan tonsil : Ya Tidak
 Nyeri menelan : Ya Tidak
2. Fungsi pengecapan :  Baik Tidak
3. Lainnya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
K. LEHER
1. Inspeksi
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
 Benjolan/tumor: Ya Tidak
 Distensi vena jugularis Ya Tidak
 Pembesaran tonsil:  Ya Tidak
2. palpasi
 kelenjar tiroid : Teraba Tidak teraba
 kaku kuduk: Ya Tidak
 pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak
 nyeri tekan: Ya Tidak
3. fungsi menelan :  Baik  Tidak
4. Lainnya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
L. THORAX DAN PERNAPASAN
1.Inspeksi
 Bentuk dada :
normo chest pigeon chest,  barel chest  Funnel Chest
 RR: ____________x/i
 Simetris  Ya  Tidak
 Retraksi Dada  Ya  Tidak
 Irama  Normal Takypnea
Bradipnea  Kussmaul Cheyne-stokes
 Sianosis Ya Tidak
2. Palpasi
 Taktil Fermitus : Kanan + / - , Kiri + / -
3. Perkusi
sonor Letak : __________.
redup Letak ____________
pekak Letak ____________
hipersonor/timfani Letak ____________

4. Auskultasi
 Bronchial ___________________
  Bronchovesikuler ___________________
Vesicukuler ___________________.
 Krakles Tidak/ Ada
Whezzing Tidak/ Ada
Ronchi Tidak/ Ada
Friction Rub Tidak/ Ada
Batuk Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya
5.Lainnya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
M. JANTUNG
1. Inpeksi
 Ictus cordis: tampak Tidak tampak
2. Palpasi
 HR : _________x/Menit
Irama Reguler  Irreguler
Kekuatan Kuat Lemah
 CRT < 2 detik > 2 detik
3. Perkusi
 Pembesaran jantung Ya Tidak
4. Auskultasi
 TD : _________mmHg
 Bunyi jantung
S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
5. Lainnya:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
N. ABDOMEN
1. Inspeksi
 Bentuk abdomen Normal Asites
 Stoma Ya Tidak
 Ikterus Ya Tidak
 Tumor/benjolan Ya Tidak
2. Palpasi
 Nyeri tekan Ya , di quadran___________Tidak
 Pembesaran hati Ya Tidak
 Pembesaran spleen Ya Tidak
 Teraba massa Ya Tidak
3. Perkusi
 Normal  Abnormal di Quadran ______________
4. Auskultasi
 Peristaltic : _________x/menit
5. Lainnya
____________________________________________________________________

O. EKSTREMITAS
 Atrofi otot Ya Tidak
 Parese otot: Ya Tidak
 Kemampuan berjalan
 Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan alat dan orang lain

 Kemampuan rentang gerak

Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
Bahu  Elevasi  Depresi
 Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
 Kekuatan otot

 Refleks Patella +/-

Achilles +/-
Bisep +/-
Trisep +/-
Brankioradialis +/-
Babinski +/-

 LLainnya:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
P. GENITALIA
 Kebersihan: bersih Tidak
 Peradangan: Ya Tidak
 Perdarahan: Ya Tidak
 Pembengkakan: Ya Tidak
 Lainnya:

V.POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 NUTRISI
 Frekuensi < 3x/hr > 3x/hr < 3x/hr > 3x/hr
 Pola makan  Teratur Tidak Teratur  Teratur Tidak Teratur
 Nafsu makan  Baik menurun  Baik menurun
 Porsi makan  Dihabiskan  Dihabiskan
Tidak Dihabiskan,________ Tidak Dihabiskan,________
_______________________ _______________________
 Makanan yg disukai _______________________ _______________________
 Makanan pantangan _______________________ _______________________
2 CAIRAN
 Frekuensi ________x/Hari ________x/Hari
 Voume < 1500cc/hr > 1500cc/hr < 1500cc/hr > 1500cc/hr
 IVFD _______________________ _______________________
 Minuman yg disukai ______________________ ______________________
  Minuman pantangan ______________________ ______________________
3 ELIMINASI
FECAL
 Frekuensi ________x/Hari ________x/Hari
 Konsistensi  Keras Lunak  Cair/encer  Keras Lunak  Cair/encer
 Kesulitan saat BAB Ya Tidak Ya Tidak
 Obat pencahar Ya Tidak Ya Tidak
URINE
 Frekuensi ________x/Hari ________x/Hari
 Volume ________cc/24 Jam ________cc/24 Jam
 Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
kuning pekat merah kuning pekat merah
 Kesulitan saat BAK Ya Tidak Ya Tidak
 Penggunaan alat Ya ,___________________ Ya ,___________________
bantu BAK Tidak Tidak

4 ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Jam tidur malam ________________________ ________________________
 Jam tidur siang _______________________ _______________________
 Kesulitan tidur  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Kualitas tidur  Cukup  Kurang  Cukup  Kurang
 Kegiatan pengantar  Lampu redup  Membaca  Lampu redup  Membaca
tidur Lampu terang Lampu terang
Minum minuman hangat Minum minuman hangat
lainnya : _____________ lainnya : _____________
 Keluhan ________________________ ________________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
 Lama tidur/hari _____________jam/Hari _____________jam/Hari
5 PERSONAL HIGIENE
 Mandi Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Mencuci rambut Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Memotong kuku Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Mengosok giggi Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Penampilan Rapi tidak terurus Rapi tidak terurus
 Hambatan dalam _______________________ _______________________
melakukan personal _______________________ _______________________
hygiene _______________________ _______________________

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI MEDIS