1

Lampiran 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien : ___________________
Usia : ____ (tahun)
Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki
Suku : ___________________
Bahasa dominan : ___________________
Status perkawinan:  belum menikah  menikah  janda/ duda
Alamat : ______________________________________________________

II. KELUHAN UTAMA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________

III. PENAMPILAN UMUM

a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital : TD ________ P_________ Nd________ T _________
Ritme :
Kedalaman :

Nutrisi
Berat badan :
Tinggi badan :
Pola makan :  satu kali sehari  dua kali sehari
 tiga kali sehari  > 3 kali sehari
Alergi :  tidak ada  ada, ________________

Eliminasi
Pola BAB/ BAK :  baik  terganggu
Nyeri :  ada  tidak ada

Aktivitas dan Istirahat

Pelaksanaan ADL :  total  parsial  suportif
Pola tidur :  baik  terganggu,___________
Kebiasaan sebelum tidur:  baca  mematikan lampu
 lain-lain, ____________________________________

Proteksi
Status imunisasi :  lengkap  tidak lengkap

Riwayat pengobatan fisik

________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

________________________________________________________________________
______________________________________________________________
 2

Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

b. Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, jelaskan _____________________________________________________
 tidak ada, jelaskan _________________________________________________

2. Kontak mata
 ada, jelaskan______________________________________________________
 tidak ada, jelaskan_________________________________________________

3. Pakaian
 tidak rapi, jelaskan ________________________________________________
 penggunaan tdk sesuai______________________________________________

4. Perawatan diri
Jelaskan:
___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
__________________________________________________________
__________________________________________________________

IV. KELUARGA
a. Genogram

b. Tipe keluarga
 nuclear family  diad family
 extended family  single parent family

c.Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri
 orang tua  bersama-sama

d. Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri
 orang tua  anak
 lain-lain, sebutkan:
 3

e. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan:
______________________________________________________________________________
____________________________________________

f. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:
______________________________________________________________________________
____________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
a. Teman/ orang terdekat
__________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
__________________________________________________________
c. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya
__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah

mengalami kekerasan atau penganiayaan?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 4

2. Budaya yang diikuti

Komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak mata mencegah kontak mata Penuh kasih sayang
Merangkul Sentuhan Ekspresif
Hangat Orientasi pada orang Pemalu
lain
Sopan Pendiam Senyum dan amggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang
Muluk-muluk Keras pada pesan Ekspresif
penting
Berubah Lembut Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
 2-3 jengkal tangan  lebih dari 2-3 jengkal tangan
Jelaskan:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________
 5

Pengkajian Ansietas

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. keluhan fisik
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. alam perasaan
 ketakutan  kuatir
 putus asa  gembira berlebihan

4. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________

Pengkajian dengan Kehilangan dan Berduka

1. kehilangan yang pernah dialami

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. respon terhadap kehilangan
 mengingkari  depresi
 marah  penerimaan
Tawar-menawar

3. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:
 6

Diagnosa Keperawatan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________

Pengkajian Gangguan Citra Tubuh

1.Keluhan fisik
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.alam perasaan
 ketakutan  kuatir
 putus asa  gembira berlebihan

3. Konsep diri
Citra tubuh :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

b. Identitas :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

c. Peran :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

d. Ideal diri :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

e. Harga diri :
______________________________________________________________________________
____________________________________________

4. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________
 7

Ansietas menjelang ajal

1. Keluhan
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Perasaan/ harapan pasien menjelang kematian
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Alam perasaan
 sedih  putus asa
 ketakutan  gembira berlebihan

4. Persepsi keluarga
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________
 8

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA DALAM PRE-POST CONFERENCE

Poin Penilaian
No Aspek yang di nilai 1 2 3 4 5 Ket.
1 Membuat laporan pendahuluan (LP) dan
Strategi pelaksanaan (SP)
2 Menyampaikan rencana asuhan
keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan keperawtan
4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat,
ide) terhadap asuhan keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif)
terhadap masukan
Total

Nilai : total x 4 = _____________

Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = sedang
2 = kurang
1 = sangat kurang

Karawang, ... Oktober 2019

Penilai
 9

FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa /NIM :

Poin
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 Ket.
1 Mengumpulkan data yg komprehensif dan
akurat
2 Mengidentifikasi masalah klien yg aktual dan
resiko
3 Memprioritaskan masalah klien
4 Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah
yang ditemukan sesuai dengan kebutuhan klien
5 Menetapkan tujuan sesuai dg diagnosis
6 Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip
SMART
7 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8 Merencanakan kunjungan rumah
9 Membuat rasional secara teoritis terhadap
rencana tindakan
10 Mengimplementasikan tindakan sesuai dengan
rencana
11 Melakukan kunjungan rumah utk pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
12 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi
13 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
untuk tiap diagnosis

Nilai = Total x 1,54

Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = cukup
2 = kurang
1 = sangat kurang

Karawang, ... Oktober 2019

Penilai
 10

FORMAT PENILAIAN
PENILAIAN PRESENTASI DAN MAKALAH

Poin
Aspek yg dinilai
1 2 3 4
Kelompok penyaji
A. Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Konteks bahasa
3. Susunan kalimat
4. Penggunaan AVA

B. Pelaksanaan presentasi
1. Penggunaan waktu
2. Sistematika penjelasan
3. Penggunaan bahasa
4. Penguasaan lingkungan
5. Respon terhadap pertanyaan
6. Sistematika penyampaian jawaban
7. Rasionalitas jawaban
8. Penguasaan emosi
9. Peran serta anggota kelompok

C. Evaluasi
1. Kemampuan menanggapi secara
konseptual
2. Kemampuan menyimpulkan
TOTAL

Nilai = Total x 1,67

Keterangan :
4 : baik sekali
3 : baik
2 : cukup
1 : kurang

Karawang, .. Oktober 2019

Penilai
 11

FORMAT PERMOHONAN IZIN TIDAK DINAS

Nama Mahasiswa : .......................................................

NIM : .......................................................

Mengajukan tidak dinas sebagai berikut :

Hari/Tanggal Ruangan Alasan Izin Koordinator MA

Selanjutnya akan mengganti dinas pada :

Hari/Tanggal Ruangan PJ Ruangan Mengetahui

Waktu Koordinator MA

Karawang, ...................... 2019

Mahasiswa,

(Nama lengkap & TTD)

 12

ACTIVITY DAILY LIVING

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa : ..................................

NIM : ..................................
Hari / Tanggal : ..................................
Ruangan : ..................................
No Waktu Kegiatan Dilakukan Paraf
mahasiswa
Ya Tidak
 13

DAFTAR HADIR PEMBIMBING

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK MA. KEPERAWATAN JIWA
STIKES KHARISMA KARAWANG TA. 2019/2020
NO HARI & URAIAN KEGIATAN PARAF
TANGGAL
1

5
14