MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN JIWA

Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien : ___________________

Usia : ____ (tahun) TTL________________

Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki

Suku : ___________________

Bahasa dominan : ___________________

Status perkawinan :  belum menikah  menikah  janda/ duda

Alamat :______________________________________________

Tanggal masuk : ___________________

Tanggal pengkajian : ___________________

Ruang rawat : ___________________

Nomor rekam medik : ___________________

Diagnosa medis : ___________________

Riwayat alergi : ___________________

Diet : ___________________

KELUHAN UTAMA
COMPANY NAME HERE
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTORIK
Fisik
Berat badan :

Tinggi badan :

Tanda-tanda vital : TD __________ P___________ Nd_______ T ____________

Riwayat pengobatan fisik

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Tingkat Ansietas (Kuesioner Ansietas)

Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat Panik

PERILAKU PERILAKU

Tenang Menarik diri

Ramah Bingung

Pasif Disorientasi

Waspada Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif Halusinasi/ delusi

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah Obsesi

1
 Sulit berkonsentrasi Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

Tremor Hiperaktivitas

Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan:________________________________________________________

KELUARGA
Genogram

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parent family

Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga
 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan:
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan:
____________________________________________________________________________
________________________________

2
 Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan:

____________________________________________________________________________
________________________________

Masalah Keperawatan:__________________________________

______________________________________________________

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
__________________________________________________________________________
____________________________

Peran serta dalam kelompok

__________________________________________________________________________
____________________________

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

___________________________________________________

___________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
___________________________________________________

___________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

__________________________________________________________________________
____________________________

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

3
 __________________________________________________________________________
____________________________

Masalah Keperawatan:__________________________________

______________________________________________________

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik

 ada, jelaskan
____________________________________________________________________________
________________________________

 tidak ada,
jelaskan_____________________________________________________________________
_______________________________

2. Kontak mata

 ada,
jelaskan_____________________________________________________________________
________________________________

 tidak ada,
jelaskan_____________________________________________________________________
________________________________

3. Pakaian

 tidak rapi, jelaskan

_______________________________________________________________________________
_____________________________

 penggunaan tdk sesuai________________________________

4. Perawatan diri

Jelaskan: ______________________________________________________

Masalah Keperawatan:__________________________________________

4
 ______________________________________________________
Tingkah Laku

Tingkah Laku Jelaskan

Resah

Agitasi

Letargi

Sikap

Ekspresi wajah

Lain-lain

Masalah Keperawatan:____________________________________________

__________________________________________________________________

Pola komunikasi

POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI

Jelas Aphasia

Koheren Perseverasi

Bicara kotor Rumination

Inkoheren Tangensial

Neologisme Banyak bicara/ dominan

Asosiasi longgar Bicara lambat

Flight of ideas Sukar berbicara:

Lainnya:

Masalah Keperawatan:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

5
 Mood dan Afek

PERILAKU JELASKAN

Senang

Sedih

Patah hati

Putus asa

Gembira

Euporia

Curiga

Lesu

Marah/ Bermusuhan

Lain-lain:

Masalah Keperawatan:____________________________________________

Proses Pikir

PERILAKU

Jelas

Logis

Mudah diikuti

Relevan

Bingung

Bloking

Delusi

6
 Arus cepat

Asosiasi lambat

Curiga

Memori jangka pendek Hilang Utuh

Memori jangka panjang Hilang Utuh

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________
Persepsi

PERILAKU Jelaskan

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

Halusinasi Jelaskan

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Lain-lain:

Masalah Keperawatan:______________________________________________________

7
 Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu :________________________________________________

Tempat : ___________________________________________________

Orang : ___________________________________________________

Situasi : ___________________________________________________

2. Memori

Gangguan Jelaskan

gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

paramnesia, sebutkan

hipermnesia, sebutkan

amnesia, sebutkan

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan Jelaskan

mudah beralih

tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan:_________________________________________________________

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain

8
 Ya Tidak 

Jelaskan:

____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:_________________________________________________________

KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah
mengalami kekerasan atau penganiayaan?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Tingkat perkembangan saat ini

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:__________ ______________________________________________

ANALISIS DATA
Data Diagnosa Keperawatan

9
 POHON DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

10
 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PERTAMEDIKA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.

I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan,
topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?

2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V " pada
kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka beri
tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku
dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian
pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih )
tuliskan pada penjelasan.

11
 a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.
1,2,3.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada
kotak " tidak ".

Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,

kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien
pada masa lalu.

IV. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.

3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.

4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.

5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga. contoh

12
 = perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

45 47

= orang yang terdekat

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri

a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

b. Identitas diri, tanyakan tentang

 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.

c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat

• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

13
 e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.

• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan.

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:

 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:

 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda "V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu

1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti.

14
 b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,
apatis dan atau lambat

b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya
beri tanda " V " pada kotak inkoheren.

c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.

a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.

b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,

f. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien.

e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.

f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti

berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.

g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.

15
 d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan.

b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.

c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.

d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga

a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.

b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.

c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.

d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.

a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.

b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.

c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

16
 8. Proses pikir

Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara

a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.

b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.

c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya.

d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.

e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan

kembali.

f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.

g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.

Data didapatkan melalui wawancara.

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/
diluar kemampuannya.
g. Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

17
  Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh
melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara

a. Bingung . tampak bingung dan kacau.

b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.

c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.

Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan

18
 b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.

c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-
benda nyata.

d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana

dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan.

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun

dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak
mampu mengambil keputusan.

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

19
 14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang

menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

c. Jelaskan dengan data terkait.

d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,

Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.

- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.
5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:

20
 - Lama dan waktu tidur siang / tidur malam

- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.

- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi.

6. Penggunaan obat

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.
7. Pemeliharaan kesehatan

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.

- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:

- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien

- Belanja untuk keperluan sehari-hari

- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)

- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

21
 VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak koping
yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon
masalah

2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

22
 Lampiran 2
STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KOMUNIKASI KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien …………………………………………………………………………..………..
……………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………...
3. Tujuan Khusus …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….
4. Tindakan Keperawatan ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik …………………………………………………………………………………..
2. Evaluasi/ validasi ………………………………………………………………………………….
3. Kontrak: Topik ………………………………………………………………………...................

Tujuan :

Waktu ...…………………………………………………………….

Tempat …………………………………………………………………

FASE KERJA: (langkah-langkah pengkajian sampai dengan tindakan keperawatan)

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………

FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi subjektif …………………………………………………………………….......................

Evaluasi objektif ……………………………………………………………………………………

2. Tindak lanjut pasien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):

………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kontrak yang akan datang

Topik: ………………………………………………………………………………….

Waktu: …………………………………………………………………………………

Tempat: ……………………………………………………………………………….

23
 CONTOH
STRATEGI PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi
sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

TUJUAN UMUM : Pasien mampu mengenal ansietas.8

TUJUAN KHUSUS :Pasien mampu mengatasi ansietas melalui

 Tehnik relaksasi
 Distraksi
 Hipnotik lima jari
 Kegiatan ibadah

Tindakan Keperawatan Untuk Pasien

Sp1
 Kajiansietas
 Latihan relaksasi dan distraksi

Sp 2
• Evaluasi ansietas, manfaat relaksasi& distraksi

• Latihan hipnotis lima jari& kegiatan ibadah

24
 Contoh Simulasi Komunikasi SP 1 Ansietas

Fase Orientasi:

“Assalamu’alaikum Bapak. Saya perawat Nurhaliza yang akan merawat Bapak, nama bapak siapa ? Senang
dipanggil apa?” (pertahankan kontak mata, senyum dengan ramah, duduk berhadapan agak
menyamping). “Saya mendengar bapak akan dilakukan operasi besok, Bagaimana perasaan bapak saat ini?
(Kemudian saudara dapat melanjutkan pembicaraan dengan membuat kontrak kepada pasien).
“baiklah, karena bapak mengatakan bapak takut & khawatir akan operasinya gagal, sepertinya bapak saat ini
sedang cemas akan operasi besok, bagaimana jika saat ini kita akan membicarakan kecemasan yang sedang
bapak rasakan & cara mengurangi kecemasan itu? Kita akan berbicara selama 20 menit, bagaimana pak?
Bagaimana jika disini saja”

Fase Kerja

“Coba bapak ungkapkan apa saja yang membuat bapak cemas tentang operasi bapak?” (dengarkan
ungkapan klien dengan penuh perhatian).

“apakah ada hal lain yang membuat bapak khawatir?”

“apakah bapak bisa tidur nyenyak jika memikirkan hal itu?” apakah bapak merasakan nafas bapak terasa
sesak?” adakah keluhan fisik lain yang bapak rasakan jika bapak terus menerus memikirkan ketakutan bapak
tentang operasi ini?” (mengidentifikasi, tanda-tanda kecemasan)

“jadi, bapak sudah tahu bukan, jika bapak terus menerus memikirkan tentang suatu masalah, maka efeknya
akan mengganggu kondisi bapak?”

“Baik sekali bapak mampu mengungkapkannya”

“tampaknya kecemasan bapak muncul karena bapak ingin sekali tahu seperti apa prosedur operasi tersebut”

“apakah dokter/perawat sudah menjelaskan tentang prosedur operasi ?” adakah hal lain seputar operasi bapak
yang masih ingin bapak ketahui, saya akan membantu kembali menjelaskannya?”

“apakah ada yang ingin bapak tanyakan tentang prosedur operasi?” apakah penjelasan saya sudah cukup
dimengerti?”

Bapak tadi sudah mengungkapkan pada saya, bahwa merasa khawatir akan operasi bapak, lalu jika bapak
sedang khawatir maka nafas bapak akan terasa pendek…..

25
 Kekhawatiran itu kita sebut cemas dan keluhan-keluhan fisik yang bapak rasakan itu adalah tanda-tanda dari
cemas”

Biasanya, jika bapak cemas, apa yang biasa bapak lakukan?”

“apakah itu mengurangi kegelisahan/kecemasan bapak?”

“saya memiliki cara lain yang lebih sehat untuk mengurangi kecemasan, apakah bapak mau jika saya ajarkan
cara baru tersebut?”

“cara 1 adalah teknik relaksasi dengan nafas dalam, pertama-tama….”

“saya akan mencontohkan cara 1 ini, coba bapak perhatikan”

“bagaimana pak? Apa bapak mengerti cara tadi? Bisa bapak mempraktekkannya? Baik sekali”

“lakukan teknik relaksasi ini minimal 5 kali sampai perasaan bapak menjadi tenang”

“cara ke 2, adalah dengan mengalihkan fikiran bapak ke hal-hal yang menyenangkan atau positif seperti
memikirkan hal-hal yang menyenangkan, misalkan hobi bapak atau pengalaman menyenangkan bersama
keluarga, mendengarkan music, membaca koran, atau menonton TV”

“nah bapak, agar teknik relaksasi dan mengalihkan fikiran terbiasa bapak gunakan disaat bapak cemas,
bagaimana jika kita buat dalam sebuah jadwal latihan?” ini ada jadwal latihannya, bapak mau berapa kali
mencoba melatihan cara tadi?’ “oh 3 kali, baik sekali” “silahkan bapak tuliskan kapan saja bapak mau melatih
cara tersebut” baik sekali pak”

Fase terminasi

“Bagaimana perasaan bapak setelah kita belajar cara untuk mengurangi kecemasan bapak? Baik sekali, Coba
bapak sebutkan kembali apa saja cara yang bisa dilakukan untuk mengurangi kecemasan bapak?. Nah, mulai
saat ini jika bapak merasa gelisah, terus menerus memikirkan suatu hal, bapak dapat mencoba beberapa cara
tersebut. Baiklah bapak, 1 jam lagi saya akan datang, saya akan datang lagi untuk memberikan obat anti biotik
& menanyakan kembali apakah kegelisahan bapak berkurang atau belum dengan cara relaksasi?. Saya permisi
dulu..? Assalamualaikumwr.wb.”

26
 Contoh Simulasi Komunikasi SP 2 Ansietas

Fase Orientasi

“Assalamu’alaikum Bapak. Masih ingat dengan perawat?”. Bagaimana perasaan bapak saat ini? “apakah
perasaan gelisah bapak sudah berkurang?’ Apakah bapak sudah melatih teknik relaksasi?’ Bapak mengatakan
tadi bahwa bapak masih merasa tidak tenang, bagaimana kalau saya ajarkan cara lain untuk mengurangi
perasaan tidak tenang bapak dengan cara teknik relaksasi 5 jari, apakah bapak mau? “berapa lama pak?
Bagaimana kalau 20 menit? Diruangan ini saja yah pak?

Fase Kerja

“baiklah pak kita akan coba melatih teknik relaksasi 5 jari. Latihan ini berguna untuk mensugesti pikiran bapak
agar tidak terfokus pada kecemasan/keresahan/kegelisahan”. “latihan ini berguna untuk meningkatkan
semangat, menimbulkan kedamaian hati dan dapat dilakukan ketikan bapak tegang, tidak tenang atau gelisah”.
“bapak, bisa lakukan latihan ini dengan berbaring, mata ditutup, lingkungan harus tenang, atau sunyi sehingga
bapak bisa konsentrasi”. “mari kita mulai pak, berbaring dan pejamkan mata”

“lalu ikuti apa yang saya katakana”

“langkah pertama, bapak sentuhkan ibu jari dengan telunjuk, sambil bapak kenang saat bapak merasa sehat”

“Kedua, bapak sentuhkan ibu jari dengan jari tengah, sambil membayangkan saat bapak bersama orang-orang
yang bapak sayangi”

“ketiga, sentuhkan ibu jari dengan jari manis dan bayangkan ketika mendapatkan pujian yang berkesan”.

“keempat, sentuhkan ibu jari dengan kelingking dan bayangkan bapak berada ditempat yang paling
menyenangkan, kembangkan khayalan bapak ditempat tersebut”

“bagus sekali, bapak Nampak santai saat melakukan ini”.

Nah pak, cara ini bisa bapak lakukan kapan pun bapak merasa tidak tenang’.

“ada satu lagi cara yang bisa bapak gunakan ketika bapak sedang tidak tenang/cemas, karna bapak beragama
islam, dzikir, mengaji dan salat adalah salah satu cara untuk bisa membuat hati tenang”

“bapak bisa meningkatkan dzikir dan mengaji, diluar ibadah fardu salat”

27
 “baiklah bapak, selain kegiatan ibadah yang tadi saya katakan, agar bapak terbiasa melakukan teknik relaksasi 5
jari ini, bagaimana jika kita latih pak dengan memasukkannya kedalam jadwal latihan”. “bagaimana?” “silahkan
bapak tuliskan kapan saja bapak mau melatih cara tersebut” baik sekali pak”

Fase Terminasi

“Bagaimana perasaan bapak setelah kita belajar cara untuk mengurangi kecemasan bapak? Baik sekali, Coba
bapak sebutkan kembali apa saja cara yang bisa dilakukan untuk mengurangi kecemasan bapak?. Nah, mulai
saat ini jika bapak merasa gelisah, terus menerus memikirkan suatu hal, bapak dapat mencoba beberapa cara
tersebut. Baiklah bapak, 2 jam lagi saya akan datang, saya akan datang lagi untuk memberikan mengecek
tensi, suhu dan nadi bapak serta menanyakan kembali apakah kegelisahan bapak berkurang atau belum
dengan cara relaksasi?. Saya permisi dulu..? Assalamualaikumwr.wb.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Harga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif sebagai respons terhadap hilangnya atau berubahnya
perawatan diri seseorang (sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif) (NANDA, 2012).

TUJUAN ASKEP PASIEN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Pasien mampu
 Mengenal harga diri yang terganggu: penyebab (perubahan yg terjadi), respon dan akibat
 Mengidentifikasi, menilai dan memilih kemampuan / keterampilan positif untuk
meningkatkan harga diri
 Melatih kemampuan/ ketrampilan yang dapat dilakukan
 Menyadari manfaat kemampuan / ketrampilan positif terhadap harga diri

Asuhan KeperawatanUntuk Pasien

Sp1
 Pengkajian harga diri rendah
 Diskusi kemampuan/ketrampilan positif , nilai, dan pilih untuk latihan

28
  Latihan kemampuan/ketrampilan positif (pertama)

Sp 2
• Evaluasi harga diri rendah, manfaat melakukan kemampuan positif
• Latihan kemampuan / ketrampilan positif (kedua), dst sampai harga diri meningkat

Contoh Simulasi Komunikasi SP 1 Harga Diri Rendah Situasional

Fase Orientasi

“Assalamualaikum, perkenalkan nama saya suster mulan, senang dipanggil mulan, nama ibu siapa, senang
dipanggil apa? “ Bagaimana perasaan ibu hari ini ? Adakah yang ibu pikirkan ? Bagaimana kalau ibu
menceritakannya ? Adakah yang ingin ibu ceritakan ?saya siap

mendengarkannya?” Bagaimana kalau kita ngobrol selama 15 menit diruangan ini bu ?”

Fase Kerja

”Ibu menceritakan kalau pengalaman tidak menyenangkan adalah ketika iu berpisah dengan suami ibu,
bagaimana perasaan ibu saat itu?.”Tadi ibu katakan ibu sedih sekali, merasa tidak berguna dan menyusahkan
orang saja” Apa harapan ibu setelah mengalami kejadian tersebut? Sejauh ini apa yang ibu rasakan jika
harapan atau keinginan tersebut tidak tercapai ?

Bagaimana pandangan orang lain dalam menilai ibu ?. Menurut ibu apa kelebihan yang dimiliki ? “bagus sekali,
ibu bisa meyebutkannya”

”Kalau boleh saya tahu, apa saja kegiatan yang paling ibu senangi atau kegiatan yang ketika ibu lakukan, hal
itu membuat hati ibu menjadi senang ? “ Dapatkah ibu menyebutkannya ? “Baik sekali Bu, sudah dapat
menyebutkan kegiatan sehari-hari yang sebenarnya dapat ibu lakukan “.”apakah ibu ingin melakukan kembali
kegiatan-kegiatan tersebut?”.

Menurut ibu kegiatan apa yang sebenarnya masih bisa dilakukan di RS namun belum dapat dilakukan saat
ini ?“ “ Dapatkah ibu menyebutkannya ?. “Baik sekali Bu, sudah dapat menyebutkan kegiatan sehari-hari yang
sebenarnya dapat ibu lakukan “.

Bagaiamana kalau dari 10 kegiatan tersebut ibu tetapkan yang mana dulu yang akan bapak/ibu lakukan ?
Bagaimana jika 5 kegiatan yang ini dulu ? Bagaimana kalau 2 kegiatan terlebih dahulu yang dilatihkan ?
Bagaimana kalau ibu menyebutkan kegiatan 1 ini langkah-langkahnya, selanjutnya untuk kegiatan yang ke 2.

29
 Bagaimana kalau ibu yang menyebutkan dan saya bantu mencatatnya. Baik ! ternyata cukup banyak langkah-
langkah kegiatan yang ibu masih ingat”

“Coba bagaimana kalau ibu peragakan kegiatan pertama ini! Bagus sudah baik apa yang ibu lakukan ! Baiklah
bagaimana kalau dicoba latihan kegiatan kedua setelah ibu istirahat dulu “.“nah ibu, agar kegiatan ini terbiasa
ibu lakukan, bagaimana jika kita buat dalam sebuah jadwal latihan?” ini ada jadwal latihannya, ibu mau
berapa kali mencoba melatiha cara tadi?’ “oh 3 kali, baik sekali” “silahkan ibu tuliskan kapan saja ibu mau
melatih cara tersebut” baik sekali bu”

Terminasi

“Bagaimana perasaannya setelah kita bisa berbicara tentang kegiatan-kegiatan yang ibu senangi? Baik sekali,
“ Bisakah ibu pergakan kembali kegiatan yang paling ibu senangi dan akan ibu lakukan ? “wah bagus sekali,
ibu tampak bersemangat “..”ibu bisa mulai melatih kegiatan yang ibu sukai itu sesuai jadwal yang sudah
dibuatyah bu”

Saya akan kembali lagi pada saat makan siang untuk memberi obat dan
menanyakan apakh kegiatan tersebut sudah ibu latih, permisi, Assalamu’alaikum

30
 Lampiran 3
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

I. Kasus :

II. Proses terjadinya masalah :

III. Data yang perlu dikaji :

IV. Pohon masalah dan prioritas diagnosa keperawatan:

V. Rencana tindakan keperawatan :

VI. Referensi :

31
 Lampiran 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH

SAKIT

Nama: Ny.X Ruangan: X RM No: XXXXX

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl, jam: 05 Maret 2024, 10.30 WIB S : (Evaluasi subjektif + objektif)
Merasa lebih enak, tahu cara TND yaitu
Data : pertama relaks, pejamkan mata, dan nafas
Takut operasi, tidak bias tidur malam hari, mual, dalam.
kepala sakit. O:
Kooperatif, kontak mata (+), tampak relaks,
Dx. Keperawatan: TD:120/80, N:88x/menit, RR:20x/menit, bicara
Ansietas tenang.
A:
Tindakan Keperawatan : Ansietas teratasi sebagian/masih ada/teratasi
Melatih mengontrol ansietas: Tarik nafas dalam P:
(TND). Pasien: latih TND 3x (08.00; 13.00; 21.00),

Rencana Tindak Lanjut (RTL): Perawat:

Latih mengontrol ansietas ke-2 Evaluasi/validasi latihan dan lanjut Latihan ke-2
ansietas.

VVV
( Ners Fajriyah)

Keterangan:
1. Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien.
2. Tuliskan dat sunjekktif dan onjektif awal saat berinteraksi. Data ini dapat diperoleh
dengan mengobservasi pasien (data objektif) dan mengevaluasi apa yang dikeluhkan
oleh pasien saat tahap orientasi.

32
 3. Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data objektif dan sujektif yang
diperoleh (no.2). diagnosa keperawatan yang ditulis adalah semua diagnosis yang
teridentifikasi dari data subjektif dan objektif.
4. Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan pasien. Tindakan yang
dilaksanakan tidak terbatas pada satu diagnosis, tetapi gabungan dari beberapa
diagnosis.
5. Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan oleh perawat
berdasarkan tindakan yang telah dilaksanakan.
6. Tuliskan semua respon subjektif pasien dari fase kerja sampai dengan terminasi.
7. Tuliskan respon objektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja sampai dengan terminasi.
8. Tuliskan perkembangan diagnosis pasien dan kemampuan pasien setelah tindakan
keperawatan .
9. Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai tindakan.
10. Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan kepada pasien.

33
 Lampiran 5
JADUAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….

Ruang : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Maret 2024 Ket.

1 2 3 4 5 6 7
1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00

14. 18.00-19.00

15. 19.00-20.00

16. 20.00-21.00

Keterangan:

34
  Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas
yang dijadwalkan pada pasien
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
 Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan
yang telah dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal

555 Street Address, City, State 55555 Phone: 555.555.5555

Fax: 555.555.5555 email@address.com www.webaddress.com

35