PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian
:_____________________
Umur :___________________________ RM No.
:_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II. ALASAN MASUK

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya
tidak

Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :______________________________________________________________
_____
 ___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________

Masalah keperawatan
:____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-

lain:__________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
_______________________ __________________________
___________________________
_______________________ __________________________
___________________________
Masalah keperawatan
:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur:
sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________

Jelaskan :______________________________________________________________
_____

3. Disorientasi
waktu tempat orang
 Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi
akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi
konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2
sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/
sedih cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..

Jelaskan
:___________________________________________________________________
 Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikir
kejaran dosa

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan
:___________________________________________________________________

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
 11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

VI. FISIK
1. Keadaan umum
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________
P:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun
naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
____________________________________________________________________________
_____
5. Pemeriksaan fisik:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________
Jelaskan :____________________________________________________________________
______
Masalah keperawatan :
_______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
 d. Ideal diri
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
e. Harga diri
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_______________________________________________________________

2. Genogram

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
 ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
c. Kegiatan ibadah
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
Masalah
keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d
_____________________

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

 Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pendidikan, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pekerjaan, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan perumahan, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan ekonomi, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah lainnya, uraikan

_____________________________________________________________________________
_
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik :
_________________________________________________________________

Terapi medik :
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIV. ANALISA DATA

No DATA INTERPRESTASI DATA MASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________

Mahasiswa
 Meta Ria Ashari

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________

RM No. : _________________

NO DX Tanggal & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Jam