I. IDENTITAS KLIEN
D. INTEGUMEN
1. Inspeksi
Warna kulit : ___________________
Keadaan kulit : lesi Lecet Jaringan parut
Kebersihan kulit : Bersih Kotor
Kelainan pada kulit
t.a.k Mokula Papula Ulkus Eritema
Luka Tidak Ya
Panjang _________cm Diameter _________cm
Merah Kuning Hitam Balutan : Bersih Berair
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Letak Luka:
2. Palpasi
Perabaan : Dingin Hangat Panas
Kelembaban kulit : Kering Berkeringat
Tektur kulit: halus lembut Lunak Lentur
Turgor kulit: baik Jelek
Edema: Ya Tidak
3. Lainya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
E. KEPALA DAN RAMBUT
1. Inspeksi
Simetris : Ya Tidak
Distribusi rambut : Tebal Jarang Tipis Botak
Luka di kulit kepala : Ya Tidak
Kebersihan Rambut: Bersih Kotor Ketombe
2. Palpasi
Pembengkakan/ benjolan: Ya Tidak
Nyeri Tekan: Ya Tidak
Massa: Ya Tidak
3. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
F. WAJAH
1. Inspeksi
Simetris: Ya Tidak
Bentuk wajah :_________________
Ekspresi wajah :_________________
Gerakan abnormal Ya Tidak
Moon Face: Ya Tidak
Lapang pandang : 1800 < 1800
Pergerakan bola mata : Segala arah Terbatas
2. Palpasi
Nyeri tekan: Ya Tidak
Sensasi wajah: Ada Tidak Ada
3. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____
G. MATA
1. Inspeksi
Oedema palpebra : Ya Tidak
Peradangan: Ya Tidak
Konjungtiva: merah muda pucat
Sklera: Putih Ikterik
Pupil : isokor anisokor
Reflex pupil terhadap cahaya miosis midriasis
Reflex kornea: Ada Tidak Ada
Penglihatan: Jelas Kabur Diplopia
Visus: _________, Alat bantu SoftLens Kacamata
Pergerakan bola mata:
Tidak Ada gangguan
Ada gangguan , kearah ____________________________
2. Palpasi
Nyeri tekan : Ya Tidak
Peningkatan TIO: Ya Tidak
3. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
H. HIDUNG
1. Inspeksi
Simetris ki=ka: Ya Tidak
Pembengkakan Ya Tidak
Epistaksis Ya Tidak
Septum deviasi: Ya Tidak
2. Palpasi
Nyeri tekan Ya Tidak
Benjolan/tumor Ya Tidak
3. Fungsi penciuman :
Mampu Membedakan Bau
Tidak Mampu Membedakan Bau
4. Lainya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
I. TELINGA
1. Inspeksi
Telinga bagian luar simetris ki=Ka: Ya Tidak
Kebersihan Bersih Serumen Nanah
Membran Timfani: Utuh Tidak
2. Palpasi
Nyeri Tekan Mastoid : Ya Tidak
3. Fungsi pendengaran:
Rinne : + / -
Weber _________________________
4. Lainnya:
___________________________________________________________________
J. GIGI DAN MULUT
1. Inspeksi
Keadaan gigi: lengkap Tidak Lengkap
Karies gigi: Ya Tidak
Gigi palsu: Ya Tidak
Pembengkakan/peradangan gusi Ya Tidak
Lidah kotor: Ya Tidak
Pergerakan lidah : Baik Tidak
Bibir : Merah muda Sianosis , Basah Kering pecah-pecah
Mukosa: Kemerahan Pucat
Peradangan tonsil : Ya Tidak
Nyeri menelan : Ya Tidak
2. Fungsi pengecapan : Baik Tidak
3. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
K. LEHER
1. Inspeksi
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
Benjolan/tumor: Ya Tidak
Distensi vena jugularis Ya Tidak
Pembesaran tonsil: Ya Tidak
2. palpasi
kelenjar tiroid : Teraba Tidak teraba
kaku kuduk: Ya Tidak
pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak
nyeri tekan: Ya Tidak
3. fungsi menelan : Baik Tidak
4. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Auskultasi
Bronchial ___________________
Ronchovesikuler ___________________
Vesicukuler ___________________.
Krakles Tidak/ Ada
Whezzing Tidak/ Ada
Ronchi Tidak/ Ada
Friction Rub Tidak/ Ada
Batuk Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya
5. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
M. JANTUNG
1. Inpeksi
Ictus cordis: tampak Tidak tampak
2. Palpasi
HR : _________x/Menit
Irama Reguler Irreguler
Kekuatan Kuat Lemah
CRT < 2 detik > 2 detik
3. Perkusi
Pembesaran jantung Ya Tidak
4. Auskultasi
TD : _________mmHg
Bunyi jantung
S1 – S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur
5. Lainnya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
N. ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen Normal Asites
Stoma Ya Tidak
Ikterus Ya Tidak
Tumor/benjolan Ya Tidak
2. Palpasi
Nyeri tekan Ya , di quadran___________Tidak
Pembesaran hati Ya Tidak
Pembesaran spleen Ya Tidak
Teraba massa Ya Tidak
3. Perkusi
Normal Abnormal di Quadran ______________
4. Auskultasi
Peristaltic : _________x/menit
5. Lainnya
___________________________________________________________________
O. EKSTREMITAS
Atrofi otot Ya Tidak
Parese otot: Ya Tidak
Kemampuan berjalan
Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan rentang gerak
Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Kekuatan otot
LLainnya:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
P. GENITALIA
Kebersihan: bersih Tidak
Peradangan: Ya Tidak
Perdarahan: Ya Tidak
Pembengkakan: Ya Tidak
Lainnya:
4 ISTIRAHAT DAN
TIDUR ________________________ ________________________
Jam tidur malam _______________________ _______________________
Jam tidur siang Ya Tidak Ya Tidak
Kesulitan tidur Cukup Kurang Cukup Kurang
Kualitas tidur Lampu redup Membaca Lampu redup Membaca
Kegiatan pengantar Lampu terang Lampu terang
tidur Minum minuman hangat Minum minuman hangat
lainnya : _____________ lainnya : _____________
________________________ ________________________
Keluhan _______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_____________jam/Hari _____________jam/Hari
Lama tidur/hari
5 PERSONAL HIGIENE
Mandi Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
Mandiri Dibantu Mandiri Dibantu
Mencuci rambut Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
Mandiri Dibantu Mandiri Dibantu
Memotong kuku Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
Mandiri Dibantu Mandiri Dibantu
Mengosok giggi Ya Tidak Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:_______ Jika Ya, Berapa Kali:_______
Mandiri Dibantu Mandiri Dibantu
Penampilan Rapi tidak terurus Rapi tidak terurus
Hambatan dalam _______________________ _______________________
melakukan personal _______________________ _______________________
higiene _______________________ _______________________
…………….,………………………………
Yang mengkaji,
…………………………………………….
NIM: