ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______Pukul ______Pengkajian: Tanggal ________Pukul___________

Diperoleh dari:____________________Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk : Jalan , tanpa bantuan jalan dengan bantuan
Menggunakan kursi roda Menggunakan stretcher
3. Asal masuk : IGD  Poli Spesialis Poli umum Pribadi dokter Rujukan Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________(diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu(termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam:DM  Hypertensi  TBC Asthma  Hepatitis Jantung
keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________ TAK
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )
Tidak Ya, Sebutkan: _________________________________
6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak Ya Sebutkan : _________________________________.
b. Makanan  Tidak Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : _____________

II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi,pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________________

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter

pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I.ANAMNESA

1. Tanggal :__________________Pukul : ___________________Diperoleh dari : ______________________

2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________
5. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak adaAda Diabetes kankerAsma Hipertensi
 Jantung Lainnya,: ________________________________________________
6. Riwayat alergi: Tidak ada Ada, sebutkan ______________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah: belum pernah pernah,kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoteraf : belum pernah pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________
8. Riwayat Radioteraf : belum pernah pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________

II.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran :komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
3. Tanda-tanda Vital:TD :______mmHgNadi :_____x/menit suhu: ______Pernapasan : ________
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH/ Rh:  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif

6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : normal kemerahan sianosis pucat Lain-lain __________.
b. Nyeri dada :Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________
c. Denyut nadi:Teratur Tidak teratur
d. Sirkulasi :akral hangat akral dinginrasa kebas palpitasiedema,lokasi ___________
e. Pulsasi :kuat lemahLain-lain _________________________________

B. Respirasi
a. Pola napas :Normal bradipnea tachipnea
b. Volume pernapasan :Normal hiperventilasi hipoventilasi
c. Jenis pernafasan :pernapasandada pernapasan perutalat bantu napas,sebutkan ________
d. Irama napas : teratur tidak teratur
e. kesulitan bernapas :Tidak ya dyspnea orthopnea Lain-lain _______
f. Batuk dan sekresi :Tidak Ya Produktif non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mucosa mulut kering
 bibir pucatLain-lain ________________________________________
b. Gigi :tidak ada kelainanKaries goyanggigi palsutambal
Lain-lain __________________________________________________________
c. Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetrisLain-lain___________
d. Tenggorokan :gangguan menelan sakit menelanLain-lain _________________
e. Abdomen :supel Asitestegang Lain-lain. _________________________

D. Neurologi
a. Penglihatan :Tidak  Ya . sebutkan _________________________________________
Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya mata palsu kaca mata  lensa kontak
b. Pendengaran :TAK berdengungnyeritulikeluar cairanLain-lain: __________
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak ya
c. Bicara (artikulasi ) :jelas tidak jelas,sebutkan pelo,cadel.dll
d. Sensorik :tidak ada kelainan sakit nyeri rasa kebas Lain-lain ________________
e. Motorik :hemiparese tetraparese tremor taK
f. Kekuatan : Kuat Lemah

E. Integument:
a. Warna : pucat sianosis normal Lain-lain ______________________
b. Turgor :baik sedang buruk
c. Kulit : Normal rash/kemerahan  lesi lukamemar petechie bula
d. Kriteria resiko decubitus: usia > 65 tahun obesitas immobilisasi paraplegi/vegetativestage
DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
 Inkontinentiauri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubiitus)

7. Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )

Apakah ada nyeri : tidak ya,
Penyebab : _________________________

Lokasi : ___________________

Skala : ______________________

Faces Rating Scale dari Wong Baker

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Numeric Rating Scale

Tipe : akut kronik

Frekuensi : Jarang hilang timbul terus menerus Lama nyeri:______________________

(Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli observasi pasien nyeri)
8. Eliminasi :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy Diare,Frekwensi : ____ / hari
b.Bak :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

9. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi :  Belum  Sudah, Menstruasi pertama,Usia: ______ tahun
Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________
Hamil : Tidak  Ya  Disangkal
- Tanggal haid terakhir : _________________________________
Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal : ______________________
Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________
Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________
b. Laki-laki
- Sirkumsisi :  Tidak  Ya
Masalah prostat :  Tidak  Ya

10.Pola kehidupan sehari – hari

a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
c.Riwayat merokok: tidak ya jumlah/hari _________lamanya _______________
d.Riwayat minum minumankeras tidak ya ,jenis: ______________ Jumlah/hari: _________________
e.Riwayat penggunaan obat penenang tidakya,jenis: ___________jumlah/harI : ___________________
f.Kebutuhan istirahat /tidur TAK insomniahyperinsomnia Lain-lain _____________________

11.Pengkajian Fungsi
a. Kemampuan aktiftas sehari – hari : mandiri bantuan minimal Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c.Berjalan : TAK penurunan kekuatan /ROM paralisis sering jatuh deformitas
hilang keseimbanganRiwayat patah tulang:_____ Lain – lain _____
d.Alat ambulasi : Walker tongkat Kursi roda  Tidak menggunakan
e.Ekstremitas : tidak ada kesulitan lemah
f. Kemampuan menggenggam : tidak ada kesulitan terakhir Lain-lain ____________________
g. Kemampuan koordinasi : tidak ada kelainan ada masalah: ______________________________
h. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

12.Proteksi
a. Status Mental : orientasi tidak ada respon agitasi menyerang kooperatif letargi
 Disorientasi : orang tempat waktu kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi: tenang cemas sedih depresi marah hiperaktif mengganggu sekitar
c. Adakah alasan penggunaan restrain ? tidak ya, membahayakan diri sendiri membahayakan orang lain.

Pengkajian Resiko jatuh

Pengkajian Resiko jatuh dengan menggunakan form pengkajian resiko jatuh dengan skala morse
Hasil pengkajian tesiko jatuh : _____________ Resiko Rendah  Sedang  Tinggi

PENILAIAN RISIKO JATUH MORSE

NO RISIKO YA TIDAK SKORING
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang , tongkat /walker 15
 Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )

13.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara : Normal  Tidak gangguan bicara sejak ____________________
b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain ____
c. Penerjemah ;  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa Cemas Kognitif
Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk
 Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai:  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat
 Lain –lain _______________________________

14. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_____________
 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain __________________

15. Sistem social, budaya dan ekonomi

a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain
b. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : __
Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain __
c. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain _
d. Suku  jawa  sunda  batak  Tionghoa  ____
e. Ekonomi cukupsedang baik

16.Spiritual
a. Agama : Islam protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : ____
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : ________________________________________________________________
 ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI
Malnutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien Dewasa
Parameter Skor Validasi
Dietisien
( Diisi oleh perawat, cek list (√) pada kolom kecil “Parameter” & lingkari satu angka
dikolom “skor” dari setiap parameter
( Diisi oleh perawat) Diet awal pasien
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan
terakhir :
 Tidakada penurunan berat badan 0
 Ya, ada penurunan berat badan :
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
≥ 15 Kg 4
2. Apakah asupan makanan menurun
Tidak 0
< 50% dari kebiasaan makan
 Perubahan bentuk makan lebih menurun (cair/enteral/parenteral) 2
Penyakit dengan keadaan khusus :
 Tidak Ya :
Diabetes melitus Kanker
Hipertensi  Penyakit paru kronis
 Gangguan fungsi hati Dislipidemia
Hipercholesterolemia
 Gangguan fungsi ginjal dengan/tanpa hemodialisa
kondisi pasca bedah / tindakan yang beresiko terhadap
penurunan asupan makan
Total skor
Kreteria Hasil Skoring
0 -1 : Tanpa Resiko
2- 3 : Beresiko ( asuhan gizi oleh dietisien)
>4. : Malnutrisi
Selanjutnya dilakukan asesmen gizi oleh Dietisien jika :
a. Total skor >2
b. Pasien dengan kondisi khusus yang kurang / tidak paham serta tidak patuh menjalankan terapi diet terkait
dengan diagnosa penyakitnya setelah dikaji oleh Dietisien
( Diisi oleh Dietisien) Perubahan Diet  Tidak  Ya, Diet Terbaru: ________________
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien ( Diisi oleh Dietisien)
Tidak

Ya, (Nama, Ttd, Jam) : ________________

 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri Keselamatan pasien  Tumbuh kembang

Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh
Mobilitas/aktiftas  Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Pengetahuan/komunikasi Konflik peran
Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas
 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain _________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak  Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik :  Tidak  Ya : ________________
3. Farmasi ;  Tidak  Ya : ________________
4. Wound care ;  Tidak  Ya : ________________
5. Pain Management :  Tidak  Ya : ________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah:
Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Lain – lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama