RUMAH SAKIT BELLA

BEKASI
Jl. Ir. H. Juanda No. 141
Bekasi
Telp : (021) 8801778,

LABEL IDENTITAS PASIEN

8819377
ASSEMEN PASIEN RAWAT INAP
Beri tanda () pada kolom yang sesuai :
1.
2.
3.
4.

Tiba diruangan tanggal dan waktu :

Pengkajian tanggl dan waktu :
Diperoleh data dari :
Hubungan dengan pasien
Cara masuk : Jalan, tanpa bantuan
Jalan dengan bantuan
Menggunakan
kursi roda
A Menggunakan stretcher
5. Asal masuk :
IGD
Poli Spesialis
Poli Umum
Pribadi dokter
Rujukan
Dokter luar
6. Nama Primary Nurse :
(Diisi oleh perawat)
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)
I. ANAMNESA
1. Keluhan utama (mulai, lama, pencetus) :
________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang
:
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu
:
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
:
DM
Hipertensi
TBC
Asthma
Hepatitis
Jantung
kelainan darah
lain lain
TAK
5. Riwayat pekerjaan
:
apakah
pekerjaan
pasien
berhubungan dengan zat zat berbahaya (kimia, gas dll) ?
Tidak
Ya,
sebutkan :
6. Riwayat alergi
: a. obat
Tidak
Ya, sebutkan :
b. makanan
Tidak
Ya, sebutkan :

II. PEMERIKSAAN UMUM/ FISIK

1. Keadaan umum :
Tampak tidak sakit
Tampak sakit ringan
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit berat
2. Kesadaran :
Compos mentis
Apatis
Somnolent
Soporocoma
Coma
3. GCS : E
M
V
4. TTV : S
N
RR
SpO2 _____TD _____ Down Score ______
5. Pemeriksaan : Status generalis dan lokalis (inspeks, palpasi, perkusi, dan
auskultasi)
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :
aa Radiologi
aa Lab
aa lain lain

7. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dll)

8. Diagnosa kerja :
9. Diagnosa banding :
10.
Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan : (terapi, tindakan,
konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dll)
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diisi oleh Dokter yang melakukan
pemeriksaan/ pengkajian
Tanggal :
Waktu selesai :

Tanda tangan Dokter

Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA
1. Tanggal
:
Pukul :
Diperoleh dari :
2. Keluhan utama
:

3. Riwayat penyakit sekarang (mulai timbul keluhan, lama, dan factor pencetus) :
4. Riwayat penyakit dahulu

5. Riwayat penyakit keluarga

:
Tidak ada
Ada
Diabetes
Kanker
Asthma aa Hipertensi aa Jantung aa lainnya
6. Riwayat alergi
:
Tidak ada
Ada, sebutkan
7. Riwayat Tranfusi darah
:
Belum pernah
Pernah, kapan ?
sudah berapa kali ?
8. Riwayat radioterapi
:
Beum pernah
Pernah, kapan ?
sudah berapa kali ?
II.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang
2. Keasadaran
Soporcoma
coma
3. Tanda tanda vital
x/ mnt
4. BB/ TB/ LK/ LP
5. Gol. Darah/ Rh
6. Pengkajian persistem
A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit

:
Tampak tidak sakit
Tampak sakit ringan
Tampak sakit berat
:
Compos menti s Apatis
Somnolent
: TD
:
:
:

kg/
B

Normal

mmHg N

x/ mnt S

C RR

cm/
cm/
O
AB Rh :

cm/
Positif

Negatif

Kemerahan

Sianosis

Pucat

B.

C.

D.

E.

Lain

lain
_______________________________________________________________
b. Nyeri dada
:
Nyeri
Ya,
sebutkan
:
__________________________
c. Denyut nadi
:
Teratur
Tidak teratur
d. Sirkulasi
:
Akral hangat
Akral dingin
Rasa kebas
Palpitasi
Edema, lokasi
e. Pulsasi
:
Kuat
Lemah
Lain lain
_____________________
Respirasi
a. Pola napas
:
Normal
Bradiapnea
Tachiapnea
b. Volume pernapasan
:
Normal
Hiperventillasi
Hipoventilasi
c. Jenis pernapasan
:
Dada
Perut
Alat bantu napas, sebutkan
______
d. Irama napas
:
Teratur
Tidak teratur
e. Kesulitan bernapas
:
Tidak
Ya
Dyspnea
Orthoapnea
lain lain ___________________
f. Batuk dan Sekresi
:
Tidak
Ya
Produktif
Non
produktif
Gastrointestinal
a. Mulut
:
Tidak ada kelainan
Simetris
Asimetris
Mukosa
Bibir pucat
Lain lain
b. Gigi
:
Tidak ada kelainan
Karies
Goyang
Gigi palsu
Tambal
Lain lain
c. Lidah
:
Tidak ada kelainan
Kotor
Gerakan asimetris
lain lain
d. Tenggorokan
:
Gangguan menelan
Sakit menelan
Lain lain ___________
e. Abdomen
:
Supel
Asites
Distensi/ tegang
Lain lain ___________
Neurologi
a. Pengelihatan
:
Tidak
Ya, sebutkan
Alat bantu pengelihatan
:
Tidak
Ya
Mata Palsu
Kacamata
Lensa kontak
b. Pendengaran
:
TAK
Berdengung
Nyeri
Tuli
Keluar cairan
Lain lain ______
Menggunakan alat bantu pendengaran : tidak
Ya
c. Bicara (artikulasi)
:
Jelas
Tidak jelas, sebutkan
Pelo, cadel,
dll
d. Sensorik
:
tidak ada kelainan
Sakit nyeri
Rasa
kebas
lain lain ____________
e. Motorik
:
Hemiparese
Tetraparese
Tremor
TAK
f. Kekuatan
:
Kuat
Lemah
Integument
a. Warna
:
Pucat
Sianosis
Normal
Lain
lain
b. Turgor
:
Baik
Sedang
Buruk
c. Kulit
:
Normal
Rash/ kemerahan
Lesi Luka
Memar
Petechie
Bula

d. Kriteria risiko dekubitus :

usia 65 th
Obesitas
Immobilisasi
Paraplegi/ vegetative state
Dirawat di ICU/ ICCU/ IMC/ Stroke unit
Penyakit kronis (DM, CHF, CKD)
Inkontinensia uri/ alvi
Lain lain
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
7. Pengkajian Nyeri
Apakah ada nyeri

Tidak

Ya, skor nyeri

Tipe
:
Akut
Kronik
Deskripsi
:
Frekuensi
:
Jarang
Hilang timbul
Terus menerus
Lama nyeri
:
__________________________________________________
Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir
observasi pasien nyeri
8. Pola kehidupan sehari hari
a. Pola makan sehari hari :
Mandiri
Bantuan orang lain
b. Mandi
:
Mandiri
Bantuan orang lain
c. Riwayat merokok
:
Tidak
Ya, jumlah/ hari :
d. Riwayat minuman keras :
Tidak
Ya, jenisnya :
jumlah/ hari :
e. Riwayat penggunaan obat penenang :
Tidak
Ya, jenisnya : ________
jumlah/ hari : ___________
f. Kebutuhan istirahat dan tidur
:
Tidak
Insomnia
hyperinsomnia
Lain lain
9. Pegkajian fungsi
a. Kemampuan aktivitas sehari hari
:
Mandiri
Bantuan minimal
Bantuan sebagian
Ketergantungan Total
b. Aktivitas
:
Tirah baring
Duduk aa Berjalan
c. Berjalan
:
TAK
Penurunan kekuatan/ ROM
Paralisis
Sering jatuh
deformitas
Hilang keseimbangan
Riwayat patah tulang
Lain lain
d. Alat ambulasi
:
Walker
Tongkat
Kursi roda
Tidak
menggunakan
e. Ekstremitas Atas
:
Tidak ada kesulitan
Lemah
f. Ekstremitas Bawah
:
TAK
Varises
Edema
Tidak simetris
lain lain

g. Kemampuan menggengam
lain
h. Kemampuan koordinasi
:
i. Kesimpulan gangguan fungsi
DPJP)
10. Eliminasi
a. BAB
Inkontinensia alvi
b. BAK
Inkontinensia uri

TIdak ada kesulitan

Tidak ada kelainan

:
Ya (Co DPJP)

Terakhir

lain

Ada masalah :
Tidak (Tidak perlu Co

:
Normal
Konstipasi
Melena
Colonostomy
Diare, frekuensi :
/ hari
:
Normal
Hematuri
Nokturia
Urostomy
Urin menetes
Sakit ya/ tidak

11. Seksual/ Reproduksi

a. Wanita
Menstruasi pertama, usia/ menarche :tahun. Lamanyasiklus :hari,
teratur
Tidak
Menopause
:
Belum
Sudah, menstruasi terakhir :
Pemeriksaan papsmear
:
Tidak
Ya, tanggal terakhir :
Pemeriksaan payudara
:
Tidak
Ya, USG/ Mamograf terfakhir
tanggal :
Penggunaan alat kontrasepsi
:
Tidak
Permasalahan seksual/ produksi, sebutkan :
b. Laki laki
Sirkumsisi
:
Tidak
Ya
Masalah prostat
:
Tidak

Ya, jenis :

Ya

12. Kebutuhan Komunikasi

a. Bicara
:
Normal
Ada gangguan bicara sejak
b. Bahasa sehari hari
:
Indonesia
Daerah,
Inggris aktif/ pasif
Lain lain
c. Penerjemah
:
Tidak
Ya, bahasa
bahasa
isyarat
Ya
Tidak
d. Hambatan belajar
:
Tidak
Ya
Bahasa
Cemas
Kogntif
buruk
Pendengaran
Emosi
Hilang memori
Motivasi
Masalah pendengaran
Kesulitan bicara
Lain lain
e. Cara belajar yang disukai :
Menulis
Diskusi
Mendengar
Demonstrasi
Membaca
Audio/ Visual
f. Pendidikan pasien
:
TK
SD
SMP
SLTA
Akademi/ PT
Pasca sarjana
lain lain
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :
Proses penyakit
Terapi atau obat
Lian lain
13. Kebutuhan Privasi
keinginan waktu/ tempat khusus saat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi
Lain lain
14. Spiritual
a. Agama :
Islam
b.
Lain lain

Protestan

Katolik

Hindu

Budha

Konghucu

c. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubugan dengan rawat inap :

Tidak
Ya
Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual
seperti biasa
Perasaan negatif tentang sistem
kepercayaan terhadap spiritual
Konfik antara kepercayaan spiritual
dengan ketentuan sistem kesehatan
Bimbingan rohani
Lain
lain
15. Sistem Sosial dan Budaya
a. Pekerjaan
PNS/ POLRI
Lain lain
b. Tinggal bersama
sendiri
Lain lain
c. Suku
lain

Wiraswasta

Suami/ Istri

Jawa

Pegawai Swasta
Orang tua

Sunda

Batak

Pensiun

Anak
Tionghoa

Teman
Lain

16. Proteksi
a. Status mental
:
Orientasi Tidak ada respon Agitasi
Menyerang Kooperfatif Letargi Disorientasi :
Orang Tempat
Waktu
Kejang, tipe :
frekuensi :
b. Status psikologi
:
Tenang Sedih Depresi Cemas
Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain lain
c. Adakah alasan penggunaan restrain ? Tidak
Ya
Membahayakan diri
sendiri
Membahayakan orang lain
(Jika terdapat alasan penggunaan restrain, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian restrain)

ASSESMEN GIZI/ SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Nafsu makan
makan (2)

Tidak ada kelainan (0)

Menurun (1 )

Tidak nafsu

Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :

Tidak (0)

Ya (1)

Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2

Diabetes Mellitus
Obesitas
Kanke r Penyakit paru Kronis
Hypertensi
(> 170/100 mmHg)
Gangguan fungsi hat i
Gangguan fungsi ginja l
Hyperkalemi Kolesterol total> 150 mg/dl
Trigliserida
LDL 150 mg/ dl
1. Total skor
Jika 1
Diet yang diberikan :

Biasa

Tim

Lunak

Saring/ Bubur susu

Cair

Jika 2
Lapor DPJP utam a
lanjut oleh gizi

Co ahli Giz i

Co dr Gizi klinik

Assesmen

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri

Keselamatan pasien

Pola tidur

Tumbuh kembang

Nutrisi

Mobilisasi/ aktivitas
jaringan

Suhu tubuh

Eliminasi

Integritas kulit
Perawatan diri
Infeksi
gas

Perfusi

Pengetahuan/ komunikasi

Konfik peran

Keseimbangan cairan & elektrolit

Jalan nafas/

Pola nafas

Pertukaran

Lain lain

ASSESMEN RISIKO JATUH MORSE

NO
1

RISIKO
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir

YA
25

TIDAK
0

Diagnosa medis > 1

15

Alat bantu jalan

Bed rest/ dibantu perawat

Penopang, tongkat/ walker

15

Furniture

30

25

Memakai heparin lock/ IV

Cara berjalan/ berpindah

Normal/ Bed rest/ Immobilisasi

Lemah

15

Terganggu

30

SKORING

Status mental

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

0
15

TOTAL SCORE

Tidak berisiko 0 24, Resiko rendah 25 44, Resiko tinggi 45 (Ceklist pasien jatuh
Morse Fall Scale/ MFS)

PENILAIAN RISIKO JATUH GERIATRI

NO

TINGKAT RISIKO

SKOR

Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, diayun)

Pusing/ pingsan pada posisi tegak

Kebingungan setiap saat

Nokturia/ inkontinensia

Kebingungan intermitten

Kelemahan umum

Obat obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, sedative, anti psikotik,

laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik,
anti depresan, neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh 12 bulan sebelumnya

Osteoporosis

10

Gangguan pendengaran dan atau pengeliatan

11

Usia 70 tahun keatas

NILAI SKOR

Total

PERENCANAAN PERAWAT INTERDISIPLIN/ REFERAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diet dan nutrisi

Rehabilitasi Medik
Farmasi
Wound care
Pain Management
Lain lain

:
:
:
:
:

:
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya :
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

:
:
:
:
:

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?
Tidak

Ya

1. Lama perawatan rata rata

:
hari
2. Tanggal perencanaan pulang
:
__________________________________________________
3. Perawatan lanjutan
:
Perawatan diri (mandiri, BAB/ BAK)
Pemberian minum NGT
Perawatan luka
Diet
Pemberian obat
Perawatan payudara
Aktivitas (makan, berjalan)
Latihan gerak/ exercise
Lain lain
Dokter
Tanggal/ pukul
Tanda tangan
Nama

Bidan

Perawat

Ahli gizi

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK (DIISI UNTUK PASIEN ANAK)

1. Riwayat Prenatal
a. Lama kehamilan
:
Cukup bulan
Kurang bulan
b. Komplikasi
:
Tidak
Ya, sebutkan
c. Masalah neonatus
:
Tidak
Ya, sebutkan
d. Masalah maternal

2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir
b. PB anak saat lahir
c. ASI sampai umur
:
d. Susu formula dimulai
:
e. Makanan padat dimulai
:
f. Makanan tambahan mulai umur
g. Tengkurap
:
h. Duduk
:
i. Berdiri
:
j. Berjalan
:

Tidak

:
:

Ya, sebutkan

gram
cm
bln/ thn
bln/ thn
bln/ thn
bln/ thn
bln/ thn
bln/ thn
bln/ thn
bln/ thn

3. Riwayat imunisasi
Imunisasi
BCG

Imunisasi
Flu

Hepatitis
B
DPT

Cacar air

Polio
Campak
HIB

Thypoid
Hepatitis
A
HPV

IPD
Typhim

Rotavirus
Infuenza

MMR

CEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

PARAMETER
Umur

Jenis kelamin
Diagnosa

KRITERIA
Dibawah 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
> 13 tahun
Laki laki
Perempuan
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia,

SKOR
4
3
2
1
2
1
3

Gangguan kognitif

Faktor lingkungan

Respon thd operasi/

obat penenang/ efek
anesthesia
Penggunaan obat

sincope/ sakit kepala, dll)

Kelainan psikis/ perilaku
Diagnosis lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Riwayat jatuh dari TT saat bayi/ anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur
Pasien diluar rawat
Dalam waktu 24 jam
Dalam waktu 48 jam

2
1
1
2
3
4
3
2
1
3
2

> 48 jam
Bermacam macam obat yang digunakan : obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
laksans/ diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas
Pengobatan lain

1
3
2
1

TOTAL

CEKLIST PASIEN RISIKO JATUH HARIAN HUMPTY DUMPTY (rendah 7-11 & tinggi 12)
Parameter

TGL

Ket

Umur
Jenis kelamin
Diagnosa
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
Respon thd operasi/ obat penenang/ efek
anestesi
Penggunaan obat
Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN (DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN

PERSALINAN)
I. PENGKAJIAN/ ANAMNESA
Masuk kamar bersalin
Tanggal :
Pukul :
Keluhan utama :
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tanda tanda persalinan :
Mules atau kontraksi mulai tanggal :______________________ jam
:_________________________
Keluar darah/ lendir/ air ketuban : ad/ tidak, sejak jam :
___________________________________
Anamnesis (kehamilan sekarang) :
____________________________________________________
1. HPHT :______________Taksiran partus :_____________ Haid sebelumnya :
_______________ Perkawinan : ________kali, lamanya_________________
2. Pemeriksaan antenatal : oleh dokter/ bidan
Terdaftar
Tidak terdaftar
Teratur/ Tidak
_____kali
3. Penyakit penyakit selama kehamilan : Ada/ tidak
Anemia
Vitium cordis
Diabetes

4.
5.
6.
7.

Hipertensi
TBC
Hepatitis
ACA
ISK
Infeksi______________________________
Riwayat operasi : Ada/ tidak, jenis operasi ____________tahun_______tempat
____________
Komplikasi kehamilan sebelumnya : Ada/ tidak
HAP
HPP
PEB/ PER/
Eklamsi
Lain lain_________________________
Riwayat imunisasi :
TT 1
TT 2
TT 3
Tidak pernah
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas : G____P____A____ Anak hidup_____
N
o

Tgl, bln,
& tahun
persalin
an

Tempat
persalin
an

Usia
kehamil
an

Jenis
persalin
an

Penolon
g

Penyulit
kehamila
n,
persalina
n, nifas

Anak
Jenis
kelami
n

BB
/
PB

Keadaa
n

8. Kebiasaan ibu waktu hamil

Obat obat yang minum :
Vitamin Lain lain :
__________________________
Jamu Jamuan
:
Ya
Tidak
Merokok
:
Ya
Tidak
Lain lain,
sebutkan______
9. Pemeriksaan kebidanan
TFU_______cm, TBJ_______cm, Letak_______, Presentasi_________,
Penurunan_________
Kontraksi/ HIS________x/10, Kekuatan________, Lamanya_________detik, Gerak
janin Tgl/ jam_____________, PD a/l___________, oleh_____________, Portio_________,
pembukaan serviks___cm, Ketuban_________, Kep/ Bok
hodge_________________________
10. Pemeriksaan penunjang
Inspekulo
: Dilakukan/ tidak, Hasil
___________________________________
CTG
: Dilakukan/ tidak, Hasil
___________________________________
USG
: Dilakukan/ tidak, Hasil
___________________________________
Laboratorium
: Dilakukan/ tidak, Hasil
___________________________________
Lakmus
: Dilakukan/ tidak, Hasil
___________________________________

11. Pemeriksaan panggul :

pemeriksaan

Luas

Sedang

Sempit

Tidak dilakukan

II. DIAGNOSA
1. Ibu
:
____________________________________________________________________
2. Janin
:
____________________________________________________________________
3. Prognosa : Ibu
Baik
Buruk
Janin
Baik
Buruk

III.ANTISIPASI MASALAH/ RISIKO

1. Pada Ibu
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Pada Bayi
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

1. Mandiri :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Kolaborasi :
_________________________________________________________________________________
3. Rujukan :
_________________________________________________________________________________
V. RENCANA TINDAKAN (Terlampir pada catatan terintegrasi)
VI. TINDAKAN (Terlampir pada catatan terintegrasi)
VII. EVALUASI (Terlampir pada catatan terintegrasi)
CATATAN PERSALINAN
Tanggal : ________________Penolong persalinan : _____________________
KALA I
Lama kala I ____________________ Jam _______________________ Menit
______________________
Partogram melewati garis waspada
Ya
Tidak
Penatalaksanaan yang dilakukan ______________________ Bagaimana
hasilnya________________
KALA II
Spontan
Forcep
Vakum
SC
Indikasi
___________
Lama kala II _______________ Lama di pimpin meneran
Gawat janin
Miring ibu ke kiri
Ibu diminta tarik napas
_______ Liter/ mnt
Distosia bahu

Bayi baru lahir

Manuver MC Robert

O2

Lain lain _____________________________

Jam ________ Jenis kelamin : L/ P, A/ S ______ BB ______ gr, PB ______ cm, LK ______ cm,
LD______cm, LP_____cm, Anus ______, Cacat bawaan
______________________________________
Resusitasi awal
Mengeringkan
Menghangatkan Bebaskan jalan napas
Stimulasi/ rangssang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan
O2 ______L/ mnt
Bagging
Vit K Injeksi
Neopap
Inisiasi menyusui dini
Ya
Tidak, alasan :
_______________________
KALA III
Lama kala III : _________ menit, jumlah perdarahan :
_____________________________________ ml
a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m
2 menit
Ya
Tidak, alasan :
___________
b. Peregangan tali pusat terkendali
Ya
Tidak, alasan :
_______________________
c. Massage uteri
Ya
Tidak, alasan :
_______________________
d. Plasenta lahir jam :_______________
Spontan
Manuel
Lengkap/ Tidak
Plasenta tidak lahir > 30 menit :
Ya
Manuel
Konstraksi ireguler/ atonia uteri :
Syntosinon drip
Metil ergometrin
0,2 mg IM/ IV
Kompresi bimanual internal
Lain lain
_______________________________________
Penatalaksanaan yang dilakukan :
Curettage
Explorasi
Perineum :
Episiotomi
Lacerasi TK..
Utuh
Hecting
Kromic/
Vicril/ Plain, lain lain ____________________

KALA IV
Jam 1 :
15 pertama TD ____S____N____RR ____TFU_____Kontraksi uterus______Perdarahan
__________
15 kedua TD____S____N____RR____TFU____Kontraksi
uterus________Perdarahan____________
15 ketiga TD____S____N____RR____TFU____Kontraksi
uterus________Perdarahan____________
15 keempat TD____S____N____RR____TFU____Kontraksi
uterus_______Perdarahan___________
Jam 2 :
30 pertama TD____S____N____RR____TFU____Kontraksi
uterus________Perdarahan__________
30 kedua TD____S____N____RR____TFU____Kontraksi
uterus_________Perdarahan___________

LAPORAN PERSALINAN/ OPERASI

TELAPAK KAKI KIRI BAYI

TELAPAK KAKI KANAN BAYI

CAP JEMPOL TANGAN IBU

CAP JEMPOL TANGAN KIRI IBU

RUMAH SAKIT BELLA

BEKASI
Jl. Ir. H. Juanda No. 141
Bekasi
Telp : (021) 8801778,

LABEL IDENTITAS PASIEN

8819377
LAPORAN SEKSIO CAESARIA
Tanggal operasi
Operator
Asisten
Dokter anastesi

Pukul
Diagnosa Pra
Bedah
Diagnosa Pasca
Bedah
Jenis
pembedahan

s/ d

Perawat anestesi
Dokter anak
Perawat Bayi
Pengatur
instrumen
Perawat sirkulasi
Elektif/ cyto
Aseptik dan antiseptik daerah operasi :
Bethadin scrub/ solution
Mykrosil
Alkohol 70 %
Insisi :
Mediana Plannenstiel Lain
lain____________________________________________
Setelah peritoneum dibuka, membesar sesuai kehamilan. Plika vesika uterina disayat
* semilunar, kandung kemih disisihkan ke bawah. SBU disayat semilunar/ bentuk U/
___________*. Dengan meluksir kepala
Bantuan cunam
Vakum
Meluksir
bokong
Ekstraksi kaki
Lain lain____
*
dilahirkan
bayi
Tunggal
Gemmeli
Lain

lain
_________________________________________
1. Bayi tunggal :
Kepala
Bokong
Lintan g
Lain lain
____________________________
2. Gemmeli :
Kepala - kepala Bokong kepala
Kepala lintan g Bokong
lintang
Lain

lain
___________________________________________________________________________
Bayi tunggal/ gemmeli
Tunggal : Jenis kelamin laki laki/ perempuan, AS______/ BB ______ gram, PB_______
cm
Gemmeli/ lebih :
1. Laki laki/ perempuan, AS_______/ BB______ gram, PB_______ cm
2. Laki laki/ perempuan, AS_______/ BB______ gram, PB_______ cm
3. Laki laki/ perempuan, AS_______/ BB______ gram, PB_______ cm
4. Laki laki/ perempuan, AS_______/ BB______ gram, PB_______ cm
5. Laki laki/ perempuan, AS_______/ BB______ gram, PB_______ cm
Air ketuban :
Jernih
Putih keru h Hijau encer/ hijau peka t Berbau/ tidak,
Jumlah : cukup/ kurang/ habis
Plasenta berimplantasi di : Corpus uteri anterior/ posterior
Menutupi OUI
menutupi sebagian OUI
Lahir secara/ dengan :
Tarikan ringan tali pusat
Manual * lengkap/ tidak
tindakan:
Explorasi Curettage

Keadaan/ kelainan
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Kedua tuba Normal
Tidak
Ovarium kiri :
Normal
Tidak Ovarium kanan :
Normal Tidak
*_______________________
SBU dijahit : Satu lapis
Dua lapis, dengan
____________________________________________
Setelah diyakini tidak ada perdarahan, rongga abdomen ditutup lpais demi lapis
Rongga abdomen : Dicuci Tidak * menggunakan :
_____________________________________
Facia dijahit dengan : ________________________ Sub cutis dijahit dengan
_____________________
Kassa dan alat : Lengkap Tidak * menggunakan
______________________________________
Perdarahan : ______________________________ ml
Urine : ________________________ml, warna :
Jernih
Merah
Pekat
Kondisi lain :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Kondisi Ibu :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Kondisi bayi :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Terapi pasca operasi :
Tanggal : ___________________________ jam
______________________________________________
Dr. Operator
___________________________________________________________________________
RUMAH SAKIT BELLA
LABEL IDENTITAS PASIEN
BEKASI
Jl. Ir. H. Juanda No. 141
Bekasi
Telp : (021) 8801778,
8819377
FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP
Yth Dietisien/ ahli gizi
Tanggal :
DPJP :
Mohon dilakukan :
Analisis Asupan makanan
Asuhan gizi
Konseling gizi
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Hasil pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan klinik penting :

Diet yang dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN/ AHLI GIZI (PENGKAJIAN GIZI)
a. Antropometri : BB :
b. Biokimia :
c. Fisik/ klinik :
d. Riwayat gizi :
e. Riwayat personal :
Diagnosis Gizi :
Protein :
Cairan :
Intervensi gizi
a. Tujuan :

Lemak :

LLA :

Energi/ kalori :

Karbohidrat :

b. Intervensi :
c. Konseling/ edukasi gizi :
Rencana monitoring dan evaluasi gizi

Nama dietisien & tanda tangan :_____________________

RUMAH SAKIT BELLA BEKASI

Jl. Ir. H. Juanda No. 141 Bekasi
IDENTITAS PASIEN
Telp : (021)LABEL
8801778,
8819377

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETISIEN NEONATUS

TANGGAL :
DIAGNOSA MEDIS :
ASSESMEN GIZI
ANTROMOTRI :
Usia gestasi : _________ - minggu
___________________minggu
BB lahir
: _________ gram
gram
PB lahir
: _________ cm
cm
LP lahir
: _________ cm
cm
Biokimia :
Tanggal :
Hb :
Ht :
L:
Trombosit :

Usia koreksi :
BB

: ___________________

PB

: ___________________

LP

: ___________________

CRP :
Bilirubin total :
Bilirubin direct :
Bilirubin indirek :

IT ratio :
Klinik/ fsik :
Riwayat Gizi
Diet :
Total asupan :
Zat gizi

perhitungan asupan :
Nilai

Kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (kkal)
Lemak (kkal)
Karbohidrat (kkal)
Cairan (kkal)
Riwayat personal

Nama dietisien & tanda tangan :_________________________

Perhitungan
Kebutuhan

%
Energi :

Cairan :