FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

NAMA : ALAMAT :
UMUR : TANGGAL :
I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Alasan masuk Puskesmas : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami : 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
_______________________________________ Jika Ya :

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA G. KEBUTUHAN EMOSIONAL

A. SIRKULASI 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
1. Tekanan darah : ________mmHg 2. Kontak mata : Baik / Tidak
2. Suhu : _________ 3. Bingung : Ya / Tidak
3. Nadi : _________ 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
4. Pernafasan : x/ menit 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
a. Irama : 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
b. Sesak nafas : 7. Lain lain :_______________________________
c. Lain-lain :
5. Ektremitas : H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Dingin : Ada / Tidak 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
c. Lain-lain : 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. lain-lain :_________________________________
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak
I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI
B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Penglihatan : Baik / Tidak
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm 2. Pendengaran : Baik / Tidak
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum / 3. Penciuman : Baik / Tidak
Cair / Lain-lain :___________________________ 4. Pengecapan : Baik / Tidak
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 5. Perabaan : Baik / Tidak
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Jika tidak apa penyebabnya :_________________
1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 4. menarik diri : Ya / Tidak
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 5. Apatis : Ya / tidak
5. Edema : Ya / Tidak 6. lain-lain :_________________________________
6. Lain-lain :_________________________
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
D.KEBUTUHAN ELIMINASI 1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______
1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc 2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat
Lain-lain :_______________________ 5 waktu.
2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna : 3. kegiatan ibadah di Puskesmas : melaksanakan sholat
Bau : khas ; Konsistensi :________________ 5 waktu
Tgl. Terakhir BAB :________________________ M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :________________________________
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak N. RESIKO JATUH :
3. Perubahan Gaya berjalan :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur : O TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________ P. DATA PENUNJANG
7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________ 1. Rontgen :
8. Makan : Mampu / Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________ 2. Lab :
10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________
11.Lain-lain : _________________________ 3. Lain-lain :_______________________________
DAFTAR MASALAH

TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TUJUAN & TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
 EVALUASI
Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Tanggal :
Hasil pemeriksaan, analisisi, penatalaksanaan Intruksi tenaga keswehatan/
Profesi
pasien Prosedur
Tgl/ Perawat, Bubuhkan stempel
Di tulis dengan format SOAP, di sertai
Jam Gizi, Intruksi di tulis dengan rincian Nama dan Paraf
Dokter dengan targetyang terukur, evaluasi tata
fisisoterapi, dan jelas
laksana di tulis dengan asesmen
dll