BAB 1,2,3,4,5 Fix

Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP kepada tata naskah
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sosialisasi (DAUN) 10 10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit Identifikasi Resiko 5 10
Rapat2 (DAUN)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Dinkes Penyusunan melibatkan LP dan
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas LS
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM 5 10
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN)
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 )

melibatkan lintas program dan lintas sektor, Renstra, PKP, indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Perencanaan Program, Admen, UKM, penyusunan melibatkan LP
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan UKP dan LS
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Perencanaan anggaran 5 10
Data Musrenbang
Rapat2 (DAUN)
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti
disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA) penyusunan melibatkan Lintas
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan Program
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum
Pertemuan2 (DAUN)
Revisi2 anggaran 5 10
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA penyusunan melibatkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran 5 10
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti
dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi proses perubaha rencana 10 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Pengguna pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
10 10
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan
pasien kepada petugas dan pengguna layanan, Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan 10 10
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien
dan jenis-jenis pelayanan
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan
penyampaian informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
lintas program maupun lintas sektor serta Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
disusun. (D, W) pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. 5 10
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau media lain Ada sarana, media untuk menampung umpan
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register balik dan keluhan dari
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN masyarakan dan pengguna layanan antara lain
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
O, W) dan keluhan dar
5 10
1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
ORGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan,
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan serta persyaratan jabatan 10 10
persyaratan jabatan. (R) Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Struktur fungsional mengacu pada Pmk Organisasi Puskesmas (fungsional ) :
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Karena keterbatasan jumlah tenaga, mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
dimungkinkan terjadi perangkapan Karena keterbatasan jumlah tenaga,
jabatan dimungkinkan terjadai perangkapan 10 10
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait

yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah 5 10
4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Data pegawai yang mendapat Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
dalam pendelegasian wewenang dari Kepala pendelegasian wewenang Wewenang : Format SK
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, Data dukung pegawai yang mengacu kepada Tata naskah
dari Penanggung jawab upaya kepada meninggalkan tugas
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan 10 10
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai
Dokumen sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai Kriteria 1.2.2 yang diminta pikiran Kriteria
Regulasi dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah Puskesmas 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu pada Pedoman sebaiknya mengacu kepada
Tata Naskah yang ditetapkan oleh Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh 10 10
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Permendagri, PerGub
2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah SOP, KAK untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen 5 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R) naskah
1.2.3 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bulanan 5 10
Jejaring Form2 bantu, DAUN
2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bidang upaya kesehatan. (D) bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 5 10
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen)
3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasil pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 5 10
dalam pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dokumen)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut 0 10
pembinaan jaringan dan JEJARING
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu ke Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D, W). Tatanaskah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan 5 10
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem
penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 5 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang
evaluasi
3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan DAUN

mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan
informasi secara periodik 5 10
1.2.5 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi Form2 pelaporan
Pelaporan bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan Identifikasi laporan
Dilema Etik dalam pelayanan UKM (R.D.W) Laporan2
UKM DAN UKP Rapat2 (DAUN) 0 10
2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema Laporan dilemma etik

etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan 0 10
UKM (D.W)
3 Terdapat bukti pimpinan PKM memdukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi 0 10
(D.W)
1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
1.3 Ketersediaan kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Usulan pegawai sesuai kebutuhan pelayanan ;
SDM perundang-undangan. (R, D) Peta kompetensi 10 10
Manajemen
SDM
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susunan nama dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan tingkat Jabatan Struktural dan jabatan struktural dan
ABK. (R, D, W) Fungsional yang tergambar dalam fungsional yang tergambar dalam satu struktur
suatu struktur unit organisasi dari unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai
tingkat paling rendah sampai dengan dengan yang tinggi 10 10
yang tinggi
Daftar Anjab dan ABK
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10 10
4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan 5 10
yang relevan dan terkini (D.W)
5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
sertifikasi dan lisensi (D,W) 10 10
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. Kinerja Pegawai; Ada
(R) Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 10 10
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian kinerja 5 10
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian RTL
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. Rapat2 (DAUN) 10 10
(D, W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R) 0 10
5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis Dok hasil evaluasi
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dok RTL
pegawai (D.W) 10 10
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal 0 10
2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi Dokumen perencanaan pelatihan
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal 0 10
3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut 0 10
di tempat kerja (D.W)
4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN DAUN

kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh petugas puskesmas (D.W) 10 10
1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file File kepegawaian tiap pegawai berisi Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan bukti pendidikan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman kerja jika dipersyaratkan, 5 10
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 5 10
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
Pegawai Visum KAK ;
DAUN 10 10
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 5 10
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK
Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas 52 tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 5 10
Identifikasi Resiko
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas program K3
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran 5 10
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W) 10 10
4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja
Daftar peserta konseling 5 10
1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengikuti pelatihan/ SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
Manajemen MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko 5 10
2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan Jalur pelayanan

aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan Tanda2 khusus
fisik (D.W) 5 10
3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; 10 10
diklat
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi perbaikan dan minimalisir resiko
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 0 10
1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)
5 10
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan proaktih untuk
(D,O,W) mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang 5 10
berpotensi menimbulan cedera
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W). Petugas berkala
Peserta 5 10
4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi (D, O, W) Data penyebaran infeksi 5 10
1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dan undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
Penggunaan ketentuan peraturan perundang - undangan ;
B3 Dan Limbah Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - 5 10
undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan,
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar. 5 10
akhir) (D,W)
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan. (D, O) Kegiatan peraturan perundang-undangan 10 10
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadian atau limbah B3 5 10
1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal
Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas dan eksternal : Identifikasi
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
Bencana pelayanan. (D) vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan 5 10
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
2 Dilaksanakannya program manajemen bencana DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh menghadapi bencana sesuai dengan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 5 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c berupa ( emergency/dril,
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
simulasi. (D, W) luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; 5 10
menindak lanjuti debriefing
4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 0 10
evaluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan.
1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi risiko kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
angan W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 10 10
Kebakaran Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, Jadwal sistem proteksi dan sarana
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan 10 10
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, menghadapi situasi TANGGAP
W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 10 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ;
Melatih staf dan
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas
area PKM. (R) sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan 0 10
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK 10 10
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti
kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran pelaksanaan )
Petugas 10 10
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) 10 10
4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Sertifikat Kalibrasi

alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
10 10
1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai

Utilitas dengan ASPAK (R) 10 10
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Data utilitas Ada program pengelolaan sistem utilitas :
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f Data pemeliharaan Ketersediaan listrik, air, gas medis;
pada kriteria 1.4.1. (R) Petugas Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
Jadwal yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan
listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan 10 10
system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di
7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) Anggaran Puskesmas
jadwal 10 10
1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program
MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas MFK) 5 10
Anggran
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen DAUN Diklat terkait MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W) 0 10
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 0 10
1.5 1.5.1 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM
Manajemen Penetapan PJ dengan kejelasan tugas 10 10
Keuangan Keuangan
2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10 10
pelayanan puskesmas
1.6 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Indikator2 Kinerja dari ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi/Kab/Kota Jenis - Jenis Pelayanan 10 10
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Tabel monitoring SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
dan LinSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, 5 10
LP, Masyarakat dan Dinkes
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan Puskesmas
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaikan 5 10
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding
4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan 10 10
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM tahunan
(D)
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja target, perubahan waktu, perubahan lokus,
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi perubahan
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) metode, perubahan anggaran dan perubahan 0 10
pelaksanaan dan pihak terkait
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dinkes mendapatkan verifikasi dan
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D) pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5 10
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek secara konsisten dan periodik untuk tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan tribullan, 10 10
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)
2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi dan permasalahan dalam
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi 5 10
tindak lanjut
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi DAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam lokakarya mini bulanan dan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0 10
kegiatan (D,W)
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung
jawab; 10 10
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
2 Disusun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R) instrumen audit 0 10
3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan berupa temuan rekomendasi dan RTL 5 10
unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tabel TL Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh DAUN berdasarkan rekomendasi dan RTL
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) yang telah dibuat oleh unit terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan 5 10
monitoring terhadap
5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN dan terlaksana dengan
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada 5 10
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, laporan PTM
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN 0 10
1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
1.7 Peran Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan Kota
Kinerja peraturan perundang-undangan. (R) 10 10
Dikes
Kab/Kota
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN yang disampaikan ke
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, Puskesmas 0 10
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapadapuskesmas secara
periodik dengan menggunakan instrumen 10 10
pembinaan
4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian,
kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan tambahkan satu kolom untuk
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W) rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10 10
pencapaian PPS
5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen 5 10
6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 10 10
puskesmas (D.W)
7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 5 10
8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti Form pembinaan

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W) 5 10
TOTAL 630 1040

Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.II. UPAYA KESEHA
NO. ELEMEN PENILAIAN

STANDAR KRITERIA URUT
2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan
UKM Dilaksanakan Secara Perencanaan dan harapan masyarakat, kelompok
Terpadu Pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijkan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,W)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
Linstas Sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama LP
dan LS dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan
untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (D, W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
2.1.2 EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas
Pemberdayaan pembverdayaan masyarakat yang
Masyarakat di dituangkabn dalam RUK dan RPK
Bidang Kesehatan Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat (D)
2.1.3 EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan

RPK Pelayanan Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang
UKM terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-

masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan
(R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana

pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D,
W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana

berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan

dan pelaksana kegiatan UKM Pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
memastikan kemudahan akses Pelayanan UKM berdasarkan hasil kesepakatan
sasaran dan masykt terhdp dengan sasaran, masayarakat,
pelaksanaan pely UKM kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor (D, W)
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran ,
masyarakat , lintas program dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
(D,W)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
2.2.2 EP 1 Dilakukan penyampaian informasi
Akses Sasaran tentang kegitan UKM Puskesmas,
terhadap Informasi mulai dari tujuan, pentahapan dan
Kegiatan UKM dan jadwal kegiatan pada kelompok
Akses untuk masyarakat, masyarakat, sasaran,
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor
Umpan Balik dan terkait (D, W)
Keluhan
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan

metode dan teknologi yang dikenal
oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari

masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator

pelaksanaan pelayanan UKM dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan dikoordinasikan dalam UKM Puskesmas melakukan
dengan melibatkan lintas Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada
programdan lintas sektor Pelayanan UKM EP 1 lintas program dan lintas sektor
terkait terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D,W)
EP 2
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan

dilaksanakan dengan metode PJ UKM, pembinaan kepada koordinator
pembinaan secara berjenjang Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
agar efisien dan efek Pelayanan dan UKM secara periodik sesuai dengan
Pelaksana Kegiatan jadwal yang disepakati (D,W)
UKM Bertanggung
Jawab terhadap
Pencapaian Tujuan,
Pencapaian Kinerja,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan
Penggunaan
Sumber Daya
EP 2 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D W)
EP 3 Penanggung jawab UKM,

pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM ,
pelaksana kegiatan UKM melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga,

dilaksanakan dengan metode Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior
pembinaan secara berjenjang Intervensi dengan uraian tugas yang jelas (R)
agar efisien dan efek Kesehatan
EP 1
Tim pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan dan
EP 2 didokumentasikan (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan indeks keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/ kelurahan dan Pukesmas
EP 3 secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab dan
EP 4 pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama meklakukan analisi
hasil kunjungan keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung Jawab UKM,
pelaksana kegiatan UKM menyusun
EP 5 intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permaslahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksnaan
intervensi lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama

Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun
EP 1 rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini
bulanan dan lokakaraya triwulan
Puskesmas (D,W)
EP 2
Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
jaringan dan jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pada setiap PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D,W)
EP 5
Koordinator pelayanan dan

melaksanakan intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang telah
EP 6 dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutntya dilakukan
pemutakhiran
2.5.3 Ditetapkan sasaran Germas dalam

Germas pelaksanaan
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
EP 2 Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya pelaksanaan

pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan
EP 3 perubahan perilaku sasaran Germas
(D,W)
Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang
EP 4 ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
EP 5
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Tercapainya indikator kinerja

Esensial Cakupan dan pelayanan UKM esensial Promosi
Pelaksanaan UKM Kesehatan sesuai dengan yang
Esensial Promosi diminta dalam pokok pikiran (R,D)
Kesehatan
EP 1
Dilaksanakan upaya -upaya promotif

dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah
EP 2 tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
EP 3
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
EP 4 RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
EP 5
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja

Pelaksanaan UKM pelayaan UKM esesnial Kesehatan
Esensial Kesehatan Lingkungan (R,D)
Lingkungan EP 1
Dilaksanakan upaya-upaya promotif,

preventif unt8uk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)

terhadap capaian indikiator dan
EP 3 upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut

EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)

pelaporan sersuai derngan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.3 Tercapainya indikator kinerja

Cakupan dan pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Pelaksanaan UKM Keluarga (R,D)
Esensial Kesehatan EP 1
Keluarga
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaoimana
pokok pikiran, yang sudah
EP 2 tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan , prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO

EP 3 terhadap capaian indikator dan

RUK


Cakupan dan pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)
Pelaksanaan UKM
Esensial Gizi EP 1
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif

kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK
EP 2 sesuai dengan kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah

penelitian serta tindak lanjut secara
EP 3 terhadap capaian indikator dan

RUK (D,W,O)

Cakupan dan pelayanan UKM esensial
Pelaksanaan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Esensial Penyakit (R D)
Pencegahan dan EP 1
Pengendalian
Penyakit (P2P)

kinerja pelatyanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan

EP 3 upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak

RUK (D,W,O)

2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

Masyarakat (UKM) Cakupan dan UKM Pengembangan sesuai dengan
Pengembangan Pelaksanaan UKM hasil analisis (R)
Pengembangan
EP 1
Tercapaianya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
EP 2

kinerja pelayanan UKM
EP 3 Pengembangan sebagaiman pokok
pikiran (D,W,O)

penilaian serta tintak lanjut secara
EP 4 upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur yang
EP 5 ditetapkan (D,W,O)
Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun

2.8 Penilaian Kinerja dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dengan Melakukan Puskjesmas (R,D)
menggunakan indikator kinerja Supervisi untuk
pelayanan UKM Mengendalikan
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas Pelaksanaan
dan Penanggung Jawab UKM Pelayanan UKM
melakukan supervisi untuk Puskesmas secara
mengendalikan pelaksanaan Periodik
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodi
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
Puskesmas diinformasikan kepada
pelaksana kegiatan
UKM (D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksnakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksnaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisidan jadwal
yang disusun (D,W)

Jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi
kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksnaan kegiatan (D, W)

menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan (D,W)
2.8.2 EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian
PJ UKM Wajib pelaksnaan kegiatan terhadap
Melakukan kerangka acuan dan jadwal kegiatan
Pemantauan dalam pelayanan UKM (D,W)
Upaya Pelaksanaan
Kegiatan UKM
Sesuai dengan
Jadwal yang Sudah
Disusun agar Dapat
Mengambil Tindak
Lanjut untuk
Perbaikan
EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap

hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab UKM,
pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas,

pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)

Jawab UKM bersama LP dan LS
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran
(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas
menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan
pelaksanakan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus EP 1 DItetapkan indikator kinerja

dan PJ UKM pelayanan UKM (R)
Melakukan Upaya
Perbaikan terhadap
Hasil Penilaian
Capaian Kinerja
Pelayanan UKM

pelaksana kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM dan

koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama lintas program (D
W)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian

kinerja berserta kegaiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback)

dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung

Kinerja terhadap jawab UKM, Koordinator pelayanan
Penyelenggaraan dan pelaksana kegiatan UKM
Pelayanan UKM melakukan pembahasan penilaian
Dilaksanakan secara kinerja
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan
Pelayanan UKM
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut

terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan

kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback)

dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM
(D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI

Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan
hasil intervensi PIS-PK masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti 5
pendukung proses (GAUN/DAUN)
Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK. 5
Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/ 5
DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
intervensi PIS-PK, data perencanaan)
capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN. 5
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan )
yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi 5
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga
P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), 5
Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat

yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi
swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh :
Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat
(swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm 5
RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil

evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi 5
dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/
dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)
1. Tersedia RPK UKM 2.

Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus
perencanaan PMK 44/2016. 10
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.

Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh :
RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/ GAUN,dll). 10
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
penyusunan , mengacu pd RPK. 5
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi

(rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi 5
terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia

penyesuain dimaksud dan alasan
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, 5
Rencana yg sudah disesuaikan + catatan
alasan perubahan.
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

(UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti 10
proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn
sasaran, masyarakat,LP dan LS.
Ada bukti penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
dan Pengembangan). Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke 10
desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group. 10
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi

jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi
( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik
audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan :
Quesioner umpan balik,lewat diskusi/ 5
notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada
hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai
masalah yg muncul.
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada
sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS
terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti 5
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-
sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn

metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg
mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan, kebijakan program (masing-masing). 5
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan
atau intervensi lapanagan: laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak

saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner,
catatan dr pertemuan, masukan lewat
medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia
rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti di
tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana 5
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan 5
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg
dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, 5
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
TOTAL
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
5
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi

dan analisis permasalahan ( ceklist
monitoring, pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasa lahan/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan 5
PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau

hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan. Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan
hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak
lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi 5
alat bukti misalnya bibingan teknis,job
training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ
UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut
jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak 5
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
TOTAL
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal

dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi 5
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.

2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam 5
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah

kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil
kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi 5
(DAUN/ GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti
proses penyusunan rencana intervensi lanjut 5
(DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens

lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat 5
koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan

masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan 5
wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg

akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn), 5
Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai

rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika 5
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,
diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/
GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat, sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/ GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj 5
Jejaring : rapat, diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya

melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,
monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi 5
dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),
Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah

dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
pemutakhiran data PIS- PK
5
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :

SK
penetapan sasaran Germas 5
ADa rencana kerja pembinaan Germas,

Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses 5
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN, 5
kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka
keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (bukti)
5
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar

melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,
surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak 5
lanjut (DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai 5
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada

jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh
: Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/ 5
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan

penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau 10
jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
bukti tindaklanjut 5
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia
bukti proses penyusunana rencana tindak
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan Contoh : Pencatatan dan
pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan 5
dan Pelaporan.
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling

sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling 5
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta

jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
(GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
berkesinambungan ( ceklist pemantauan, 10
catatan pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5
bukti
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 5
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga

sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk 5
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan. (DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
5
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
penilaian secara periodik dan 10
berkesinambungan

bukti
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan

pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan 5
Pelaporan))
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai

kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi 5
(Tahunan
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta

jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
penilaian secara periodik dan 10
berkesinambungan
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan 5
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 5
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai

kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P
(Tahunan 5
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta

jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)

penilaian
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, 10
catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

bukti

pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan 5
Pelaporan)
TOTAL
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis 5
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian 5
penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator
sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan

sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan 10
kegiatan.
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))

penilaian
berkesinambungan (Ceklist pemantauan, 5
catatan pelaksanaan, dll)

2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan 5
TOTAL
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
5
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah

dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-
masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan 5
pengisian (D),Pd format survei tersedia
bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ

UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK 5
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi

(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM
secara periodik menyampaikan hasil supervisi 5
sbg
umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus

dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh
: Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila 5
berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
1.Ada jadwal dan pemantauan yg
direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di
pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan
sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa
rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM
dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan 5
kegiatan, Pemantauan didasarkan pd
kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan
( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal
1.Ada data/catatan hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan
5
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil

pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM
segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana 5
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)

2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,
rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik
bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,
misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti
rencana/ jadwal yg berubah (D). 5
Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi
perubahan kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
5
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja

pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg
Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr 5
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan UKM

(periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan, tigabulanan,tahunan))
oleh koordinator dan
5
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai

periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
tahunan). 2.Ada
analisis capaian dgn membandingkan 5
indikator/target kinerja masing-masing UKM

pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana 5
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke

Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing- masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama 10
dgn semua
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg

dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa
bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa 5
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,
dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan 5
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah

ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)

pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan 5
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas

(siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran 10
kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg

dikirim
10
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas

atas laporan yg dikirim.(tersedia 5
bukti tindak lanjut,
TOTAL 555
PENANGGUNG
NILAI MAX JAWAB CATATAN
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
950
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS 10 10
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 10 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien.
3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien 10 10

masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W)
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan 10 10
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang kewajiban, yg diletakkan di tempat strategis.
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
persetujuan atau penolakan (informed consent) pasien/ kelg dan petugas, melalui :
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan Media informasi(leaflet, dll)
tersebut. (D) Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
5 Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur 10 10

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
3.2 Pengkajian, Rencana 3.2.1 Penapisan (skrining) dan 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal Kajian pasien merupakan proses yg berkesinambungan dan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian. 5 10
Asuhan, dan Pemberian proses kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk dinamis, (utk pasien rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh 2. SOP Pengkajian
Asuhan dilaksanakan secara paripurna dan mencakup mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai data S-O-A-P .
secara paripurna berbagai kebutuhan dan panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
harapan pasien/keluarga dan dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) Proses kajian pasien tdd :
mencegah penularan infeksi. Kajian Awal ;
Asuhan pasien dilaksanakan hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
berdasarkan rencana asuhan dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali),
medis, keperawatan, dan dilakukan secara paripurna, meliputi : status fisis/neurologi
asuhan klinis yang lain dengan /mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
memperhatikan kebutuhan alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
pasien, dan berpedoman pada (gangg fungsi tubh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan
panduan praktik klinis. renc pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien datang,
berkesinambungan, dinamis.
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan 10 10
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan Telaah RM : 10 10

asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn metode
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang yg dpt dipahami oleh pasien dan kelg.
tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W) Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 10 10

evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
3.3 Pelayanan gawat 3.3.1 Pasien gawat darurat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 10 10
darurat dilaksanakan diberikan prioritas untuk sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
dengan segera sebagai asesmen dan pelayanan pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
prioritas pelayanan sesegera mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disususn
berdasarkan panduan praktek
klinis untuk penanganan pasien
gawat darurat dengan referensi
yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, Dokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan.
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 2 SOP Pelayanan Kegawatdaruratan, Telaah RM
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman Pasien Gawat Darurat :
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi 5 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan 5 10
pemantauan status fisiologi pasien selama h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat i) tata laksana terhadap komplikasi
dalam rekam medis pasien (D) bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,
Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas sesuai PAGT, yang

tercantum dlm Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,

mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
2 Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk 5 10
baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
pembusukan (D,W)
3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 10 10

jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
W) sesuai jadwal dan pemesanan
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang 10 10
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan Ada catatan : pasien dan/ atau kelg diberi edukasi
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ttg pembatasan diit pasien dan
bagi pasien. (D) keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 10 10

memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) Bukti proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi
6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan 10 10

dicatat dalam rekam medisnya. (D) Ada catatan : pemantauan respons pasien thd
terapi gizi.
3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan 5 10
tindak lanjut pasien lanjut pasien yang bertujuan asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
dilakukan sesuai untuk kelangsungan layanan rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan diagnostik 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
dengan prosedur yang dipandu oleh prosedur yang rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana
ditetapkan baku c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kriteria
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari

rawat inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak Telaah RM : 5 10

yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
(D, O, W) rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
dilakukan.
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
dilakukan sesuai dengan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
prosedur yang telah ditetapkan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
dan mengacu pada ketentuan fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
peraturan perundang-
undangan. Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya :

kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.
2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan Telaah RM : 5 10
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi Ada catatan/bukti :
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang stabilisasi,
dimiliki agar keselamatan pasien selama hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan Telaah RM : 5 10

informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. Ada catatan Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
kepada petugas.
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1 10 10
terhadap rujukan balik dari melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang

rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya :

kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan
2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan 10 10

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Telaah RM :
Ada catatan dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat Telaah RM : 10 10
dalam form monitoring. (D) Ada catatan monitoring proses rujukan balik
(Form monitoring)
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
ketentuan peraturan yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
perundang-undangan Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis : 10 10
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan kesesuaian hasil

pemeriksaan scr periodik dan berkesinambungan dgn
mengirimkan sampel yg sama ke laboratorium lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal :

1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 5 10
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang 5. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan, Bukti : 5 10

meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai Penyelenggaraan RM ( a – I ),
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.
O, W) Bukti :
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)
4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan Bukti : 5 10

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang- penyimpangan)
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan Bukti : 10 10

hasil pemeriksaan laboratorium (D.W) Dilakukan Evaluasi dan indak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
3.10 Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yg SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi. 5 10
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai Pedoman Pelayanan Farmasi , Formularium
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pd Puskesmas
dengan ketentuan ditetapkan. Pengelolaan ForNas dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaborasi antar SOP Pelayanan Farmasi.
peraturan perundang- sediaan farmasi dan Bahan pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
undangan. Medis keamanan, dan efisiensi.
Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan farmasi untuk PRB,

maka dpt dilakukan kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan.
Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan,

oleh karena itu perlu dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan, Penerimaan,
Penyimpanan, Pendistribusian, dan Penggunaan Obat.
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 5 10
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan Bukti : 10 10

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
W) dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat
5 1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Data PIO 10 10

indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi Emergensi Di Unit Tertentu.
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Bukti : 10 10

obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
(D,W) obat, kesesuaian peresepan dgn Formularium.
345 420
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
PROGRAM PR
KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN

4.1.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
Pencegahan dan Penurunan Stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)'
beserta Pemantauan dan Evaluasinya
sesuai Peraturan Perundangan
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stuntiung (R)
EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D,W)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan ((D,O,W))
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan, Bayi dan dianalisisnya (R,D)
Baru Lahir
EP 1
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
EP 2
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
EP 3
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan
EP 4
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah

kematian bayi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)
EP 5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)
EP 6
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur
EP 7 yang telah ditetapkan ((D,W,O))
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
dalam Upaya Peningkatan Capaian,
Cakupan dan Mutu Imunisasi EP 1
Ditetapkan program Imunisasi (R,D,W)
EP 2
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisasi (D,O,W)
EP 3
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
EP 4
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
EP 5 yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W)
EP 6
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

EP 7
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja

Pelayanan kepada Pengguna Layanan pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
TB, Mulai dari Penemuan Kasus TB analisisnya (R,D)
kepada Orang yang Terduga TB,
Penegakan Diagnosis, Penetapan
Klasifikasi dan Tipe Pengguna Layanan
TB , Tata Laksana Kasus terdiri dari
Pengobatan Pengguna Layanan beserta
Pemantauan dan Evaluasinya
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberculosis (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri

dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
EP 6 Program penanggunalangan tuberculosis

rencana yang disusun bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D,W)

4.5.1 Program Pencegahan dan EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit

Pengendalian Penyakit Tidak Menular Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya
serta Faktor Risikonya Direncanakan, (R,D, W)
Dilaksanakan, Dipantau dan
Ditindaklanjuti
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,D,W))
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula

rencana yang telah disusun bersama Lintas Program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/
panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(D,O,W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (R,D,O,W)
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D,W)
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan
, lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL
yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai

masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama
LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting

terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
Penurunan Stunting Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
Kerangka Acuan Kegiatan 5.
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da Gar
hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2.
Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target

Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah ,
analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
Pelayanan ANC di Puskesmas
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara
kualitas)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

2. SOP Pencatatan dan
Pelaporan 3. Bukti
pelaporan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KA K Pelaksanaan Bias Campak
5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi
Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP
DIstribusi Vaksin 3.SOP Penyimpanan
Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
(untuk pencapaian cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2.

Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja

Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
indikator program lainnya)
2.DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
Tuberculosis di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang

bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd
: dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan
dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP
Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan
OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu
dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti

koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulanagan
Tuberculosis (LP dan LS)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Penaggulanagn Tuberculosis 2.
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja

Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu
SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada panduan wawancara
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak

Menular 2. Ada bukti koordinasi,
Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula
(LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan

Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada
Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a.Peneyelenggaraan UKBM melalui
Pos Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi
dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program
Rujukan Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya
sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
JUMLAH TOTAL EP
NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
5 10
5 10
5 10
5 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
10 10
5 10
10 10
10 10
5 10
5 10
10 10
10 10
5 10
5 10
10 10
5 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
210 340
Self
Assasment
Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
STANDAR KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN

URUT
5.1. 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan program peningkatan mutu puskesmas EP 1 Kepala puskesmas menetapkan program
Peningkatan peningkatan mutu dan tim atau petugas
mutu diberi tanggung jawab untuk peningkatan
dilaksanakan mutu, keselamatan pasien, manajemen
secara risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
berkesinambu kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
ngan tugas masing-masing (RDW)
Pokok Pikiran: EP 2 Tim mutu menyusun dan memperbaharui

• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, program peningkatan mutu secara berkala,
Keselam atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko. • mengimplementasikan, mengawasi dan
Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
ke selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di
Puskesmas. • Uraian ep 3 Program berkesinambungan mutu
Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin dikomunikasikan kepada lintas program dan
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian lintas sektor (D,W)
infeksi.Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara
konsisten dan berkelanjutan. EP 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian,
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung penilaian, TL dan upaya perbaikan
jawab u paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas berkesinambungan terhadap pelaksanaan
dalam hal 1) pe ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan program peningkatan mutu, keselamatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. pasien, program manajemen risiko, dan
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya program PPI (DOW)
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk EP.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudidayakan peningkatan mutu pelayanan, dan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu pencapaian sasaran keselamatan pasien (R)
Pokok Pikiran: EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah indikator mutu dan sasaran keselamatan
di wilayah kerja Puskesmas pasien (DW
• Indikator Mutu:
➢ Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
➢ Indikator mutu prioritas Program : – Indikator Mutu Nasional peningkatan mutu puskesmas berdasarkan
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) hasil analisis capaian Indikator Mutu
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat Puskesmas (DW)
diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat
tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staff yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing (DW)
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai EP.1 Dilakukan pengumpulan data hasil
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk pengukuran indikator mutu menggunakan
peningkatan mutu Puskesmas metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (DW)
POKOK PIKIRAN: EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan pengukuran indikator sebagaiman diminta
untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan pada pokok pikiran (DOW)
informasi pada masyarakat •
Kapan Validasi dilakukan, jika: – terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu
pelayanan EP 3 Terdapat analisis daya yang dilakukan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media melalui kaji banding seperti yang disebutkan
informasi yang ditetapkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan disampaikan kepada Kepala Puskesmas
numerator atau denomina tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, untuk tindak lanjut perbaikan (DW
perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan kinerja mutu kepada masyarakat (D,W)
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding
dalam empat hal :melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain ,
membandingkan dengan standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang
diinginkan yang dalam literatur (best practise)
5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan EP 1 Terdapat bukti puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu (DW)
POKOK PIKIRAN: • EP 2 Terdapat bukti puskesmas telah melakukan

Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar coba perbaikan (DW)
dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu
prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan didokumentasikan, dikomunikasikan serta
pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP
Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba (DW)
perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan
dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali mutu kepada Dinkes daerah Kab/Kota
untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan minimal 1 tahun sekali (D,W)
perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan
berdasarkan pengumpulan dan an alisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan,
perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf,
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika
perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya
peningkatan didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan program perbaikan.
5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upayah puskesmas terhadap pengguna EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan analisis
manajemen layanan, keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis, dan risiko yang sudah terjadi dalam area KMP,
risiko dilakukan penatalaksanaannya UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
digunakan register risiko.
untuk
melakukan
identifikasi,
analisa dan
penatalaksan
aan risiko
untuk
mengurangi
cedera, dan
mengurangi
risiko lain
terhadap
keselamatan
pasien, staf
5.2. Program
manajemen
risiko
digunakan
untuk
melakukan
identifikasi, POKOK PIKIRAN: EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
analisa dan • Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen meminimalkan dan atau memitigasi resiko
penatalaksan pentingnya meliputi: – identifikasi risiko, – prioritas risiko, – pelaporan risiko, – manajemen Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam
aan risiko risiko register resiko
untuk – investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga
mengurangi dan pengunjung
cedera, dan – manajemen terkait tuntutan (klaim) • Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang
mengurangi sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi
risiko lain dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar
terhadap Potensi Risiko
keselamatan • Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait
pasien, staf dengan KMP, UKPP, & UKM
dan sasaran • Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar
pelayanan penyusunan Program Manajemen risiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal
UKM serta dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
masyarakat
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya puskesmas terhadap pengguna EP 1 Program manajemen resiko disususn
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga yang telah diidentifikasi dianalisis dan berdasarkan analisis kejadian yang sdh
ditindaklanjuti terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan puskesmas (D,W)
POKOK PIKIRAN: EP 2 Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa

• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
mereduksi atau memitigasirisiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan mitigasi resiko dan pemantauan
Puskesmas pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa dan keselamatan kerja , sarana prasarana,
identifikasi, analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan dan infeksi (D,W)
strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure
mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu EP 3 Dilakukan pelaporan kepada kepala
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun puskesmas dan Dinkes daerah Kab/Kota
serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
menejemen resiko, dan rencana tindak
lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)
EP 4 Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effek analysis
(analisis efek modus kegagalan)setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
5.3. Sasaran 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum
Keselamatan dilakukan prosedur daignostik tindakan,
Pasien pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
diterapkan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
dalam upaya prosedur yang ditetapkan (DOW)
Keselamatan
Pasien POKOK PIKIRAN: EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan kondisi khusus seperti disebutkan pada
sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, pokok pikiran (DOW)
dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas
 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk men CARA IDENTIFIKASI PASIEN
gidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-code, dll
 Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar
dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi termasuk identifikasi
pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan ide
ntitas, penurunan kesadaran,koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
ditetapkan dan dilaksanakan lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah (DW)
POKOK PIKIRAN: EP 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan

• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
2) pemberian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan dicatat dalam rekam medis termasuk
penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
satu ke unit yang lain pemeriksaan lab dilaporkan (DOWS)
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam
penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun
serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang
dan pemindahan pasien ke unit lain • memuat hal-hal kritikal dilakukan secara
Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dilakukan dgn menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, dan menggunakan form yang dibakukan
Recommendation) (DOWS)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca
ulang oleh penerima perintah (B), & dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara
mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai Ep 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW)
POKOK PIKIRAN: Ep 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan penggunaan obat-obatan
pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
cedera pada pasien. yang perlu diwaspadai (high alert) (DW)
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya
sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan dengan
nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (OW)
POKOK PIKIRAN: EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum

• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah operasi/tindakan medis untuk memastikan
orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien. prosedur telah dilakukan dengan benar
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang (DOW)
meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan,
pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang EP 3 Dilakukan time-out sebelum
menjadi kewenangan puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. opersasi/tindakan medis, untuk memastikan
• semua pertanyaan sudah terjawab atau
Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar meluruskan kerancuan (DW)
prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal
Protocol), yangmeliputi: • Proses
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko jatuh tersebut (ROWS)
POKOK PIKIRAN EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi mengurangi risiko terhadap situasi dan
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang itetapkan. lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi
(O,W) pasien jatuh (DOW)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
5.4. 5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
Puskesmas masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien sesuai kebijakan dan prosedur yang
menetapkan ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
sistem yang disertai dengan analisis, investigasi
pelaporan insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden
insiden (DW)
keselamatan
pasien dan
pengembanga POKOK PIKIRAN EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
n budaya • Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap
keselamatan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
.• kerangka waktu yang ditetapkan
Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian
nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5)
Kejadiansentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal. •
Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden
internal.Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki prilaku EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (DOW)
POKOK PIKIRAN EP 2 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab perilaku yang tidak mendukung budaya
seluruh tenaga keselamatan/tidak dapat diterima dan
kesehatan yang memberikan asuhan pasien upaya perbaikannya (DOW)
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan
tindak lanjut
insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga
perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem
pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan
pencegahan karyawan puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan melaksanakan program PPI secara
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pengendalian pelayanan di puskesmas (RDO)
infeksi
dilaksanakan POKOK PIKIRAN EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
untuk • Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
mencegah yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan dengan menggunakan indikator yang
dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan ditetapkan (DW)
meminimalka keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan
n terjadinya kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
infeksi terkait surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba
dengan secara bijak
pelayanan • Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis
kesehatan dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan
populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan
merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator
sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (OW)
POKOK PIKIRAN EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di
danmasyarakat dalam pokok pikiran
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang
terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait
pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi
saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi
akibat pelayanan kesehatan.
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlua EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan pokok pikiran huruf a sampai i sesuai
prosedur yang ditetapkan (DOW)
POKOK PIKIRAN EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, ketiga, puskesmas harus memastikan
petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan sesuai
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan
dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit
kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi
tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas
5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
pelayanan kesehatan tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan puskesmas, pasien dan keluarga
pasien (DW)
POKOK PIKIRAN EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk

• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi kebersihan tangan tersedia di tempat
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan pelayanan (DO)
karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan.
Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar. • Puskesmas wajib
menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
(DW)
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airbone dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun
(DOW)
POKOK PIKIRAN EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan terhadap hasil pemantauan terhadap
kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi pelaksanaan penataan ruang periksa,
kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne. penggunaan APD, penempatan pasien,
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh transfer pasien untuk mencegah transmisi
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang infeksi (DOW)
perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas. •
Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai
dengan prinsip PPI. • Untuk
mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk. •
Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan
pasien sesuai ketentuan
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan
atau di wilayah kerja puskesmas terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas
(DW)
POKOK PIKIRAN EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
lingkungan pasien yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah: tindak lanjut terhadap pelaksanaan
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah penanggulangan sesuai dengan regulasi
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko yang disusun (DW)
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol
kesehatan dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX Pj CATATAN
SK TENTANG TIM
MUTU
URAIAN TUGAS TIM
MUTU
PROGRAM MUTU, KP,
MANAJEME 5 10
N RISIKO
HASIL
PEMANTAUAN
DILAKUKAN
PENILAIAN
KESESUAIAN DENGAN
TARGET UNTUK 5 10
DISUSUN
RTL PERBAIKAN
MUTU. BUKTI
PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT 5 10
DILAKUKAN PADA
PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
ALUR INVESTIGASI
INSIDEN
0 10
SK tentang Standar
Perilaku
yang Mendukung
Budaya
Keselamatan, Perilaku 0 10
yang
Tidak Boleh SOP
tentang
Pelaporan jika
Mengalami Perlakuan
Yang Tidak Sesuai
Bukti penyusunan
Standar
Perilaku
Bukti pelaksanaan
Diklat
atau Workshop Mutu
dan
Keselamatan Pasien
Kerangka Acuan
Kegiatan
tentang Pendidikan
dan
Pelatihan atau
Workshop Mutu
dan Keselamatan
Pasien
0 10
1.SK TIM PPI

2.PEDOMAN PPI 10 10
3.KAK PPI
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
10 10
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
TOTAL 225 510

BAB 1,2,3,4,5 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1,2,3,4,5 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assasment Akreditasi

BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 )

3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait

3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan DAUN

2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema Laporan dilemma etik

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN DAUN

2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan Jalur pelayanan

4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Sertifikat Kalibrasi

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai

8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti Form pembinaan

TOTAL 630 1040

NO. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 Hasil identiﬁkasi kebutuhan dan

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

2.1.3 EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-

EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana

EP 5 Jika terjadi perubahan rencana

2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan

EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

EP 3 Tersedia bukti penyampaian

EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal

EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan

EP 3 Umpan balik/keluhan dari

2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator

2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan

EP 2 Penanggung jawab UKM,

EP 3 Penanggung jawab UKM,

2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga,

Tim pembina Keluarga melakukan

Tim Pembina Keluarga melakukan

Tim pembina Keluarga bersama

Penanggung jawab UKM

2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama

Rencana intervensi lanjut

Dilaksanakan intervensi lanjutan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Koordinator pelayanan dan

2.5.3 Ditetapkan sasaran Germas dalam

Dilakukann upaya pelaksanaan

DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut

2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Tercapainya indikator kinerja

Dilaksanakan upaya -upaya promotif

Dilakukan pemantauan dan

Dilaksanakan pencatatan dan

2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja

Dilaksanakan upaya-upaya promotif,

Dilakukan pemantauan dan

Disusun rencana tindak lanjut

Dilaksanakan pencatatan dan

2.6.3 Tercapainya indikator kinerja

Dilakukan pemantauan dan

Disusun rencana tindak lanjut

Dilaksanakan pencatatan dan

2.6.4 Tercapainya indikator kinerja

Dilaksanalkan upaya-upaya promotif

Dilakukan pemantauan dan