CEKLIST SUPERVISI PUSTU & POLINDES

PUSTU / POLINDES :
HARI / TANGGAL :

No. INDIKATOR STANDAR NILAI

A. SARANA PELAYANAN
1. Sarana ANC

a. Bersih Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasus dibungkus perlak Ya / Tidak

b. Rapi Penempatan sarana optimal, alat dan buku-buku register Ya / Tidak

c. Sesuai Standart Ada bed khusus, tensimeter, stetoskop, funduskop, metlin, Ya / Tidak
timbangan, pengukur tinggi, pengukur LILA, protap ANC

Ket :

2. Sarana Bersih

a. Bersih Lantai tidak berdebu, dinding tidak kusam , kasur di bungkus Ya / Tidak

b. Rapi Penempatan sarana, alat, obat, bahan habis pakai optimal untuk Ya / Tidak
tindakan

c. Sesuai standart Ada bed khusus, meja alat siap pakai, emeber klorin dan DTT, Ya / Tidak
tempat sampah, jam dinding protap APN - pendarahan - IMD

Ket :

3. Sarana Rawat Gabung (Nifas)

a. Bersih Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur dibungkus perlak Ya / Tidak
plastik
b. Rapi Penempatan sarana nyaman bagi bufas dan keluarga Ya / Tidak
c. Sesuai standart Ada bedkhusus, ventilasi terjaga, dekat kamar mandi Ya / Tidak
Ket :

4. Ada Meja Alat Siap Paikai Ya / Tidak

a. Bersih Ada meja khusus, alat dan BHP steril : partus set, handscoen Ya / Tidak
terpilah, kasa, heating set, nelaton cateter, obat esensial

b. Rapi Tidak berdebu, di tutup kain bersih, tidak bercampur dengan Ya / Tidak
benda-benda yang tidak diperlukan

c. Sesuai standart Penempatan alat, obat, bahan habis pakai memudahkan ketika Ya / Tidak
akan di gunakan
Ket :

5. Ada Meja Periksa Bayi

a. Bersih Ada meja / bed khusus, ada lampu penghangat, penempatan Ya / Tidak
menjauhi sumber angin
b. Bersih, Rapi Tidak bedebu, pelapis hangat dibungkus perlak plastik Ya / Tidak
Ket :

B. SARANA PENDUKUNG
1. Sarana Pemrosesan Alat

a. Ada Ember Klorin
b. Ada Ember DTT
c. Ada Tempat Cuci Alat
d. Ada Sterilisator
e. Ada Tempat Penyimpanan Alat
Ket : Jenis alat yang tidak ada
Konsentrasi clorin 0,5 % dalam ember tertutup, sejumlah Ya / Tidak
mencukupi merendam semua alat
Air yang sudah Mendidih dalam ember tertutup Ya / Tidak
Cukup jelas
Sterilisator Listrik / dandang susun tiga
Tertutup, bersih, rapi

2. Sarana Cuci Tangan

a. Ada Air Mengalir Cukup jelas Ya / Tidak
b. Ada Sabun Cukup jelas Ya / Tidak
c. Ada lap tangan Cukup jelas
Ket :
3. Tempat Sampah
a. Ada Tempat Sampah Non Infeksius Cukup jelas Ya / Tidak
b. Ada Tempat Sampah Infeksius Cukup jelas Ya / Tidak
Ket : Cara Pesmunahan Sampah Infeksius

4. Obat dan Bahan Habis Pakai Standar

Oxitocin, Metergin, vit K1, MgSo4 40%, Ca Gluconas, Ampicilin,
a. Tersedia Lengkap RL, Tetracyclin iv no 18 & 20, Infussion set, Aquades, Spuit 3cc / Ya / Tidak
10cc, Kasa steril, bethadin, Plester

b. Disimpan dengan baik Tempat tertutup, dipilah menurut jenis sediaan, kartu stok Ya / Tidak

Ket : Obat/BHP standar yang tidak ada

C CATATAN DAN PELAPORAN

1. Ada Map Jorong Isi Lengkap : kohort ibu, Kohort Bayi dan Balita, Kohort KB, Kartu Ya / Tidak
Ibu, Kartu Anak, Kartu Persalinan
Ket :

2. Kohort ibu Lengkap Cukup Jelas Ya / Tidak

Ket :

3. Kohort bayi dan Balita Lengkap Cukup Jelas Ya / Tidak

Ket :

4. Kohort PWS KB Lengkap Cukup Jelas Ya / Tidak

Ket :

5. Kartu Ibu Lengkap Pengisian Cukup Jelas Ya / Tidak

Ket : ( Sample )

6. Kartu Bayi Lengkap Pengisian Cukup Jelas Ya / Tidak

Ket :

7. K4 KB, Pengisian Lengkap Cukup Jelas Ya / Tidak

Ket :

8. Arsip Laporan Lengkap Dalam map khusus, Isi : PWS Ibu - Anak - KB, KF, Partograf Ya / Tidak
Ket :

D PENYULUHAN
Bahan Penyuluhan
a. Buku KIA Disimpan baik, ada buku bantu stok, dan daftar penerima Ya / Tidak
b. Poster, Lembar Balik, dll Ya / Tidak
Ket :

E VISUALISASI DATA
1. Grafik PWS Lengkap 13 indikator, periode terbaru Ya / Tidak
Ket :

2. Informasi calon melahirkan bln Tertulis, identitas lengkap ( nama, alamat, dx, jenis resti, HTP ) Ya / Tidak

Ket :
3. Kantong Tafsiran Partus dan Neonatus Tertulis tahun, Kartu Bumil / Neonatal lengkap sesuai kohort, Ya / Tidak
terpilah resti/non resti, selalu di update
Ket :

4. Peta Bumil Tertulis tahun, data lengkap sesuai kohort, di tempatkan di kantor Ya / Tidak
desa
Ket :

F KEGIATAN LINTAS PROGRAM

1. Pembahasan Program KIA / KB dalm Minilog Tercatat dalam notulen minilog, ada rencana/kegiatan tindak Ya / Tidak
lanjut
Ket : Frekuensi

2. Validasi Data KIA-KB-Gizi-Imunisasi Rutin setiap bulan , ada Catatan kegiatan Ya / Tidak
Ket :

G KEGIATAN LINTAS SEKTOR

1. Pembahasan Program KIA/KB dalam Rakorcam/Tercatat dalam notulen/buku agenda, ada rencana/ kegiatan Ya / Tidak
tindcak lanjut
Ket : Frekuensi minimal setiap 3 bulan

2. Ada Kegiatan Pendukung ( Kelas Ibu, Tercatat dalam notulen/ buku agenda, ada rencana/ kegiatan Ya / Tidak
Pembinaan klp P4K, PKK dll) tindak lanjut

H TANTANGAN & RENCANA TINDAK LANJUT

Lubuk Jantan, ..............,...................................

Petugas Yang Disupervisi Petugas Supervisi

.................................................................. ..................................................................