FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS

Puskesmas : ...........................................................
Kabupaten : ...........................................................
Provinsi : ...........................................................
Bulan : ...........................................................
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No.
No Tgl Nama Umur Alamat Kel. IV A IV A Keterangan
Reg Normal Tumor/ Curiga Lesi Curiga Kel Gin
Payudara Positif Negatif Papsmear
benjolan Ca luas Ca Lain
Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

..........................., .............................
Kepala Puskesmas

.................................
NIP. ................................
 FORMULIR REGISTER IV A POSITIF
DETEKSI DINI KANKER RAHIM
DI PUSKESMAS/ RS

Puskesmas/ Rs : .......................................
Kabupaten : ....................................... Bulan : .......................................
Provinsi : ....................................... Tahun : .......................................

IV A ulang pra
Pelaksanaan Krio Alasan Kunjungan Ulang
IV A Krio
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Hari Hari yg IV A Pasca IV A Pasca Keterangan
Ada
(tgl) Pos Neg yang berbeda Krio 6 bln Krio 1 thn
Keluhan
sama (tgl) Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

..........................., .............................
Kepala Puskesmas

.................................
NIP. ................................