LAPORAN CATATAN PPERKEMBANGAN

PADA PASIEN TN. S DENGAN ANEMIA

DI RUANG UGD RUMAH SAKIT UMUM SUKADANA
LAMPUNG TIMUR 2015

Ruangan
No MR
Tanggal pengkajian
Pukul

: penyakit dalam
: 106338
:
: 08:00WIB

A. Data dasar
1. Data demografi
a. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Suku
Bahasa yang di gunakan
Alamat rumah
Sumber biaya
Tanggal masuk RS
Diagnosa medis

: tn. S
: 54 tahun
: laki laki
: sudah menikah
: petani
: islam
: SMP
: jawa
: indonesia
:rantau jaya
: BPJS
:
: anemia

b. Sumber informasi
Nama
Umur
Hubungan dgn keluarga
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

:Ny. T
: 49 tahun
: istri
: perempuan
: islam
:Sekolah dasar
:Ibu rumah tangga
: rantau jaya

2. Riwayat kesehatan keluarga

a. Riwayat kesehtan saat masuk RS
Klien masuk kerunag penyakit dalam pada tanggal pukul 15:30
WIB di antar oleh keluarga. Klien mengeluh pusing, panas
meningkat, lemas, lesu selama 1 minggu.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

a. Kluhan utama
Klien mengeluh sesak. Sesak yang di rasakan seperti
penyempitan setelah beraktivitas . sudah di rasakan 2 hari yang
lalu.
b. Keluhan penyerta
Pusing, tidak nafsu makan, mual, batuk
c. Riwayat kesehtan masa lalu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 2x di
rawat RS sukadana sekitar 2 bulan yang laludengan diagnosa
medis anemia. Klien mangatakan tidak mempunyai penyakit
kronik ataupun menular.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit yang diderita
klien tetapi klien mengatakan bapak klien menderita penyakit
sesak.

e. Genogram

Keterangan :
= Perempuan

= Laki-laki
= Klien
= Laki-laki Meninggal
= Perempuan Meninggal
= Tinggal Serumah

3. Pengetahuan pasien dengan keluarga

Klien dan keluarga klien tidak mengetahui penyakit apa yyang di
derita lien saat ini hanya mengetahui penyakit kekrangan darah yang di
derita klien saat ini
4. Pola kebiasaan sehari hari
a. Pola nutrisi dan cairan
Nutrisi

Seblum sakit
Saat sakit
Klien makan 3x sehari dengan porsi yang Klien hanya makan 1x sehari deng
cukup dan di habiskan

yang sedikit

Cairan
Sebelum sakit
Klien minum 8 gelas sehari

Saat sakit
Klien minum 2 gelas sehari

b. Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit
Klien BAK 4-6x sehari

Saat sakit
Klien BAK 1-2x sehari

BAB
Sebelum sakit
Klian BAB 1x sehari

Saat sakit
Klien belum BAB selam 3 hari

c. Personal hygiene

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien mandi 2x sehari , keramas 2x sehari Klien hanya di waslap air hang
dan gosok gigi 2x sehari
d. Pola istirahat dan tidur

keluarganya

Sebelum sakit
Klien tidur 8jam sehari

Saat sakit
Klien tidur 10Jam sehari

e. Pola kativitas dan latihan

Sebelum sakit
Klien dapat melakukan aktivitas sehari hari
5. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
Tingkat kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
BB
TB

Saat sakit
Klien hanya berbaring di tempat tidu

: Composmetis
: 90/60 mmHg
: 75x/menit
: 36,0 C
: 19x/menit
: 45 kg
:143 cm

b. Pemeriksaan fisik head toe

Kulit

: bersih,warna coklat kehitaman, tidak

bersisik, tidak ada benjolan

Kepala

:bersih, tidak ada edemma, tidak ada

benjolan dan tidak berketombe

Rambut

: bersih,tidak rontok, warna hitam, bentuk

lurus, tbal dan kasar

Wajah

: bersih,tidak keriput, bentuk oval, tidak ada

benjolan, simetris dan tidak ada edema

Mata

:penglihatan

normal,

konjungtiva

pucat,bentuk bulat, reflek pupil normal

Telinga

:pendengaran normal, simetris, tidak ada

benjolan, tidak ada lesi
8

Hidung

: penciuman normal, simetris , tidak ada

benjolan,

pesek, bersih,

bulu hidung

normal
Mulut

:kotor, bentuk simetris, warna bibr coklat,

tidak ada trotalitis pada bibir

Gigi

: kotor, caries, tidak memakai kawat gigi

Lidah

: kotor, pengecapan normal, tidak ada

jamur, tidak ada stomatitis, warna merah
muda

Tenggorokan

:tidak ada pmbesaran kelenjar tonsil, reflek

menelan berkurang

Leher

:simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada edema

Dada

:simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

edema, pergerakan dinding dada normal,

Abdomen

:simetris, tidak ada nyri tekan

Genetalia

:tidak di kaji

Ekstremitas

:kekuatan

otot

normal,terdapat

tangan

kanan di infus, dan tangan kiri bisa di

gerakan
6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan labolatorium
Hematologi
No

Jenis obat

.
1.

1.
2.
3.
4.

Hasil

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

1.
2.
3.
4.

Nilai normal
79
23
6300
130,80

1.
2.
3.
4.

13,0-18
40-45
5000-10000
150000-400000

7. Penatalaksanaan
a. Program pengobatan
No.

Jenis obat

Terapi
9

Dosis

1.

1. IUFD
2. Ranitidine
1. Antasid

1. 20 tts/menit
2. 12 jam 2x1
3. 3x1

1. Infuss RL
2. Injeksi
3. Oral

b. Penatalaksanaan keperawatan
1. Monitor TTV
2. Anjukrkan teknik relaksasi
3. Menganjurkan makan sedikit tetapi sering
4. Kolaboraasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan.
B. Data Fokus
1. Data subjektif
a. Klien mengatakan nafas pendek
b. Klien mengatakan lemas
c. Klien mengatakan tidak nafsu makan
2. Data objektif
a. Klien terpasang O2
b. Terbaring lemas di tempat tidur
c. Klien makan 2 sendok setiap mau makan

C. Analisa data
No.
1.

Data dasar
Ds:

masalah
Pola nafas

Klien mengatakan nafas pendek

efektif

Etiologi
tiak Penyempitan

jalan

nafas

Do:
Klien terpasang O2
2.

Ds :

Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik

Klien mengatakan lemas

3.

Do :
Terbaring lemas di tempat tidur
Ds :

Risiko

Klien mengatakan tidak nafsu kurang

makan

kebutuhan

10

nutrisi anoreksia
dari

Do :
Klien makan 2 sendok setiap mau
makan

D. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas idak efektif b.d penyempitan jalan nafas
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
3. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia

E. Rencana keperawatan
No.

Hari

Dx. keperawatan

Tujuan dan kriteria

Intervensi

Rasional

Pola nafas idak

Setelah di berikan

1. Mengetahui

efektif b.d

asuhan

1. Monitor TTV
2. Memasang O2
3. Memberikan

penyempitan jalan

keperawatan 3x24

nafas

jam

/tanggal
1.

Klien tidak sesak

posisi nyaman
4. Kaji pola nafas
5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk

kondisi
klien
2. Nafas lancar
3. Merasakan
nyaman
4. Pemberian
terapi obat

pemberian obat
obatan
2.

Intoleransi aktivitas

Setelah di berikan

b.d kelemahan fisik

asuhan
keperawatan
Klien tampak tidak
lemas

1. Monitor TTV
2. Bantu latihan
gerak aktif
3. Anjurkan
istirahat yang
cukup
4. Kolaborasi
dengan dokter

11

1. Mengetahui
kondisi
klien
2. Melenturkan
otot

dan

sendi
3. Pemenuhan
kebutuhan

untuk

pola

pemberian obat
obatan
3.

Risiko

nutrisi Setelah di berikan

kurang

dari asuhan

kebutuhan

b.d keperawatan

anoreksia

3x24jam
Pemenuhan
1. nutrisi terpenuhi

istirahat
4. Terapi obat

1. monitor TTV
1. mengetahui
2. anjurkan makan
kondisi klien
sedikit tetapi sering 2. pemenuhan
3. kaji masukan
nutrisi
nutrisi klien
3. mengetahui
4.
kolaborasi
masukan nutrisi
dengan ahli gizi
klien
5.
kolaborasi
4.pemenuhan
dengan
dokter
kebutuhan
untuk pemberian
nutrisi
obat obatan
5. Terapi obat

F. Catatan perkembangan
Nama
: Tn.S
Dx medis
: Anemia
Ruangan
: penyakit dalam
No. MR
: 106338
No.

1.

Hari/

No.

tanggal

Dx
kep
1

Implementasi

1.
2.
3.
4.
5.

Paraf

Monitor TTV
Memasang O2
Memberikan posisi nyaman
Kaji pola nafas
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
obatan

S:
Klien mengatakan nafasnya
masik terasa pendek
O:
RR: 26x/menit
A : pola nafas tidak efektif
P:
1. Monitor TTV
2. Memasang O2
3. Memberikan posisi
nyaman
4. Kaji pola nafas
5. Kolaborasi dengan

12

dokter untuk
pemberian obat
obatan
2.

1. Monitor TTV
2. Bantu latihan gerak aktif
3. Anjurkan istirahat yang
cukup
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat

S:
Klien mengatakan badannya
masih tersa lemas
O:
Klien terbaring lemas di
tempat tidur

obatan

A:
Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Bantu latihan gerak
aktif
3. Anjurkan istirahat
yang cukup
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
obatan
3.

1. monitor TTV
2. anjurkan makan sedikit

S:
Klien mengatakan perutnya

tetapi sering
3. kaji masukan nutrisi klien
4. kolaborasi dengan ahli gizi
5. kolaborasi dengan dokter

sakit

untuk pemberian obat

obatan

O:
Klien makan 2 sendok setiap
makan
A:
Nutrisi belum terpenuhi
P:
Lanjutkan intervensi
1. monitor TTV

13

2. anjurkan makan sedikit

tetapi sering
3. kaji masukan nutrisi
klien
4. kolaborasi dengan ahli
gizi
5. kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat obatan
4.

1.
2.
3.
4.
5.

Monitor TTV
Memasang O2
Memberikan posisi nyaman
Kaji pola nafas
Kolaborasi dengan dokter
untuk

pemberian

obat

obatan

S:
Klien mengatakan nafasnya
masik terasa pendek
O:
RR: 26x/menit
A : pola nafas teratasi
sebagian
P:
1. Monitor TTV
2. Memasang O2
3. Memberikan posisi
nyaman
4. Kaji pola nafas
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
obatan

5.

1. Monitor TTV
2. Bantu latihan gerak aktif
3. Anjurkan istirahat yang
cukup
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat

S:
Klien mengatakan badannya
masih tersa lemas
O:
Klien terbaring lemas di
tempat tidur

obatan

A:
Intoleransi aktivitas belum
teratasi

14

P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Bantu latihan gerak
aktif
3. Anjurkan istirahat
yang cukup
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
6.

1. monitor TTV
2. anjurkan makan sedikit
tetapi sering
3. kaji masukan nutrisi klien
4. kolaborasi dengan ahli gizi
5. kolaborasi dengan dokter

obatan
S:
Klien mengatakan perutnya
sakit
O:
Klien makan 2 sendok setiap
makan

untuk pemberian obat

A:
Nutrisi terpenuhi atau

obatan

teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. monitor TTV
2. anjurkan makan sedikit
tetapi sering
3. kaji masukan nutrisi
klien
4. kolaborasi dengan ahli
gizi
5. kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat obatan
7.

1.
2.
3.
4.

Monitor TTV
Memasang O2
Memberikan posisi nyaman
Kaji pola nafas

15

S:
Klien mengatakan nafasnya
masik terasa pendek

5. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat
obatan

O:
RR: 26x/menit
A:
pola nafas teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Memasang O2
3. Memberikan posisi
nyaman
4. Kaji pola nafas
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
obatan

8.

1. Monitor TTV
2. Bantu latihan gerak aktif
3. Anjurkan istirahat yang
cukup
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat

S:
Klien mengatakan badannya
masih tersa lemas
O:
Klien terbaring lemas di
tempat tidur

obatan

A:
Intoleransi aktivitas teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Bantu latihan gerak
aktif
3. Anjurkan istirahat
yang cukup
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
obatan

16

9.

1. monitor TTV
2. anjurkan makan sedikit

S:
Klien mengatakan perutnya

tetapi sering
3. kaji masukan nutrisi klien
4. kolaborasi dengan ahli gizi
5. kolaborasi dengan dokter

sakit

untuk pemberian obat

obatan

O:
Klien makan 2 sendok setiap
makan
A:
Nutrisi terpenuhi atau
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. monitor TTV
2. anjurkan makan sedikit
tetapi sering
3. kaji masukan nutrisi
klien
4. kolaborasi dengan ahli
gizi
5. kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
obatan

17