KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MUBUNE

NOMOR : ………………………
TENTANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN
DI UPTD PUSKESMAS MUBUNE.
TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUBUNE,

Menimbang : a. bahwa untuk mendapatkan data-data yang akurat dan

valid di masing masing pelayanaan maka harus
didukung dengan pencatatan dan pelaporan yang baik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan di UPTD
Puskesmas Mubune;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Minahasa Utara di Provinsi
Sulawesi Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 148, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4844);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tahun 2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
 tentang Sistem Informasi Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN DI UPTD PUSKESMAS
MUBUNE.
KESATU Pencatatan dan Pelaporan di UPTD Puskesmas Mubune
sebagaimana terlampir dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Masing masing penanggungjawab pelayanan, petugas
program, koordinator dan petugas kesehatan agar
melaksanakan pencatatatan dan pelaporan sesuai dengan
SOP, pedoman/panduan masing masing pelayanan;
KETIGA Hasil dari pencatatan dan pelaporan disampaikan secara
berkala kepada Kepala Puskesmas melalui media
komunikasi yang telah ditetapkan;
KEEMPAT Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mubune
Pada Tanggal : Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUBUNE

KECAMATAN LIKUPANG BARAT

DIANA CAROLINE
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MUBUNE
Nomor :
Tanggal : Januari 2023
Tentang : PENCATATAN DAN PELAPORAN
DI UPTD PUSKESMAS MUBUNE

PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

DI UPTD PUSKESMAS MUBUNE

A. PENCATATAN

1. Setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan jaringannya wajib

melakukan pencatatan kegiatan yang dilaksanakan.
2. Lingkup pencatatan sebagaimana meliputi pencatatan:
a. data dasar;
Data dasar meliputi:
1) identitas Puskesmas;
2) wilayah kerja Puskesmas;
3) sumber daya Puskesmas; dan
4) sasaran program.
b. data program.
Data program meliputi data:
1) upaya kesehatan masyarakat esensial;
2) upaya kesehatan masyarakat pengembangan;
3) upaya kesehatan perseorangan; dan
Data upaya kesehatan perseorangan dicatat dalam bentuk
rekam medis yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4) program lainnya.
Data program lainnya meliputi data manajemen Puskesmas,
pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga.
3. Pencatatan menggunakan instrumen:
a. kartu;
Kartu berupa:
1) kartu status;
Kartu status merupakan instrumen yang digunakan secara
berulang dalam pencatatan kegiatan terhadap sasaran kegiatan
yang sama. Kartu status (2) huruf a paling sedikit memuat:
a) identitas Puskesmas;
b) identitas sasaran;
c) kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran; dan
d) identitas pelaksana kegiatan;
2) kartu Puskesmas
Kartu Puskesmas merupakan identitas pengunjung Puskesmas
yang diberikan kepada setiap pengunjung Puskesmas dan
ditunjukkan kepada petugas Puskesmas setiap kali berkunjung.
Kartu Puskesmas paling sedikit memuat:
 a) nama lengkap sesuai dengan kartu tanda penduduk;
b) Nomor Induk Kependudukan (NIK); dan
c) Nomor Kartu Keluarga (NKK).
b. formulir;
Formulir merupakan instrumen pencatatan yang digunakan satu
kali dalam kegiatan terhadap sasaran kegiatan. Formulir paling
sedikit memuat:
1) identitas Puskesmas;
2) identitas sasarankegiatan dan hasil kegiatan terhadap
sasaran; dan
3) identitas pelaksana kegiatan.
c. register.
Register merupakan instrumen pencatatan yang berisi rekapitulasi
daftar identitas dan hasil kegiatan terhadap sejumlah sasaran, baik
yang bersumber dari kartu maupun formulir. Register paling sedikit
memuat:
1) identitas Puskesmas;
2) identitas sasaran;
3) kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran; dan
4) identitas pelaksana kegiatan.

B. PELAPORAN

1. Setiap Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan kegiatan

Puskesmas secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Laporan disusun berdasarkan pencatatan kegiatan dan hasil kegiatan di
Puskesmas dan jaringan Puskesmas.
3. Laporan terdiri atas :
a. laporan data dasar.
Laporan data dasar dilakukan secara rutin setiap tahun. Laporan
data dasar meliputi:
1) identitas Puskesmas;
2) wilayah kerja Puskesmas;
3) sumber daya Puskesmas; dan
4) sasaran program
b. laporan data program.
Laporan data program dilakukan secara rutin dan tidak rutin.
1) Laporan data program secara rutin disampaikan dalam bentuk:
a) laporan mingguan;
mencakup laporan penyakit potensi wabah
b) laporan bulanan;
mencakup laporan data program dalam 1 (satu) bulan
c) laporan tahunan.
mencakup laporan data dasar dan data program dalam 1
(satu) tahun.
2) Laporan data program secara tidak rutin terdiri atas:
a) laporan kejadian luar biasa;
Laporan kejadian luar biasa dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 b) laporan khusus.
Laporan khusus terdiri atas:
o laporan surveilans sentinel;
Laporan surveilans sentinel dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
o laporan untuk kebutuhan tertentu.
Laporan untuk kebutuhan tertentu dilaksanakan sesuai
dengan permintaan kebutuhan melalui Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
4. Pelaporan disampaikan sesuai dengan jadwal sebagai berikut:
a. laporan mingguan paling lambat setiap hari Selasa pada minggu
berikutnya;
b. laporan bulanan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan
berikutnya; dan
c. laporan tahunan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan Januari
tahun berikutnya.
5. Dalam hal dibutuhkan perbaikan laporan, Puskesmas harus
menyampaikan laporan perbaikan paling lambat tanggal 5 (lima) pada
bulan berikutnya setelah laporan disampaikan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUBUNE

KECAMATAN LIKUPANG BARAT

DIANA CAROLINE