ASESMEN KEPERAWATAN IGD

A. ASESMEN IGD
PENGKAJIAN KEPERAWATAN(RM. 001.11.2016.01-RM. 001.11.2016.02)
Pengkajian awal dilakukan perawat pelaksana, pengkajian lanjutan dilakukan oleh Ketua
Tim/PJ Shift
1. Identitas pasien
a) Nama pasien
Diisi nama pasien sesuai SPO identifkasi pasien.
b) Jenis Kelamin
Berikan cek list (√) pad salah satu kotak yang tersedia.
c) RM
Diisi dengan nomor rekam medis pasien
d) Agama
Diisi dengan agama yang dianut oleh pasien
e) Tanggal lahir
Diisi tanggal lahir pasien sesuai KTP
f) Nama keluarga
Diisi nama ayah atau ibu kandung pasien dan atau nama suami atau istri pasien.
g) Alamat rumah
Diisi sesuai alamat pasien yang tertera pada KTP. Cantumkan juga nomor HP dan
atau nomor telepon pasien.
h) Jenis pembayaran
Cek list (√) sesuai jenis pembayaran pasien.
i) Jenis kunjungan
Cek list (√) sesuai dengan pilihan yang tersedia.
 Pilih datang sendiri jika tidak ada yang mengantar
 Pilih rujukan jika ada surat rujukan. Tuliskan nama faskes yang merujuk.
 Pilih diantar jika diantar oleh keluarga, teman, polisi dll
j) Diantar oleh
Diisi nama jelas pengantar sesuai dengan KTP, cantumkan no HP pengantar dan
status hubungan pengantar dengan pasien.
2. Triase
Berikan penilaian dengan memberikan cek list (√) sesuai keadaan pasien (pernapasan,
sirkulasi dan status mental). Dari hasil penilaian tersebut interpretasikan dalam triase
dengan memberikan cek list (√) pada salah satu pilihan warna yang tersedia (merah,
kuning, hijau, dan hitam).
a. Kategori merah
Pasien dengan kategori merah adalah pasien prioritas pertama (area resusitasi) yang
butuh pertolongan segera. Kriteria pasien yang masuk dalam kategori ini adalah
mengalami kondisi kritis yang membutuhkan pertolongan medis segera.
b. Kategori kuning
Pasien dalam kategori kuning merupakan prioritas kedua (area tindakan) yang juga
membutuhkan pertolongan segera. Hanya saja, pasien yang termasuk kategori ini
tidak dalam kondisi kritis.
c. Kategori hijau
Kategori ini termasuk dalam prioritas ketiga (area observasi). Pasien dalam kategori
ini umumnya mengalami cedera ringan dan biasanya masih mampu berjalan atau
mencari pertolongan sendiri.
d. Kategori hitam
Kategori hitam hanya diperuntukkan bagi pasien yang sudah tidak mungkin ditolong
lagi atau sudah meninggal. Pasien bisa langsung dipindahkan ke ruang jenazah.
3. Anamnesa
Diisi sesuai dengan keluhan utama yang dirasakan pasien dan riwayat dari keluhan saat
ini
4. Riwayat :
a) Medikasi
Diisi dengan penjelasan riwayat pengobatan yang sebelumnya dijalankan sebelum
datang berobat ke IGD.
b) Penyakit terdahulu
Tuliskan jenis penyakit yang diderita sebelumnya.
5. Pemeriksaan umum:
1. Airways :
Berikan cek list (√) sesuai hasil pemeriksaan.
2. Breathing :
Kolom Frekuensi napas diisi sesuai jumlah pernapasan dalam 1 menit penuh.
 Kolom Ritme diisi dengan penjelasan mengenai irama nafas, sebagai contoh: teratur,
tidak teratur, pola napas cepat-dalam dll
Berikan cek list (√) sesuai hasil pemeriksaan.
3. Circulation / sirkulasi :
 Tekanan darah : Diisi angka systole dan diastole hasil pengukuran
 Nadi
Diisi hasil pengukuran jumlah nadi selama satu menit.
Kolom ritme diisi dengan irama nadi tersebut, contoh: regular, irregular dll
 Suhu : Diisi hasil pengukuran suhu tubuh dengan satuan 0C.
 Akral : Cek list sesuai keadaan pasien
 Sianosis : Cek list sesuai keadaan pasien
 CRT : Cek list sesuai keadaan pasien
4. Disability
 Tingkat Kesadaran
Berikan cek list (√) sesuai hasil pemeriksaan.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan
respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
dibedakan menjadi:
1) Composmentis (conscious) (GCS 15-14)
Yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekeliling.
2) Apatis (GCS 13-12)
Yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh
3) Delirium (GCS 11-10)
Yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal.
4) Somnolen (Obtundasi, letragi) (GCS 9-7)
Yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,
namun kesadarna dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi
jatuh tertidur lagu, mampu memberi jawaban verbal.
5) Stupor(soporo koma) (GCS 6-4)
Yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
 6) Koma(comatose) (GCS 3)
Yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya
 GCS
Diisi berdasarkan nilai yang di dapat saat pengkajian terhadap respon membuka
mata, verbal/ bicara dan motorik/ gerakan
Nilai E M V
1 Tidak ada respon Tidak merespon Tidak ada suara
2 Nyeri Ekstensi abnormal mengerang
3 Suara Fleksi abnormal Berkata tidak sesuai
4 Spontan Fleksi normal Jawaban kacau
5 - Melokalisasi nyeri Orientasi baik
6 - Normal -
5. Ekposure
 Trauma/luka pada daerah : Diisi sesuai keadaan pasien
 Ukuran luka dan Kedalaman luka : Diisi sesuai keadaan pasien
6. Skrining risiko jatuh
 Penilaian risiko jatuh digunakan skala get up and go. Cara pengisiannya adalah
dengan memberikan cek list (√) sesuai keadaan pasien.
 Kemudian dipasangkan gelang kuning, untuk pasien yang berisiko jatuh. Gelang
resiko jatuh dilepaskan jika pasien diperbolehkan pulang dari IGD.
7. Skrining nyeri
 Lokasi Nyeri
Diisi dengan daerah dimana nyeri tersebut dirasakan
 Skala Nyeri
Diisi dengan skala nyeri yang dirasakan. Skala nyeri diukur berdaasarkan tools
yang sudah ditentukan, yaitu:
Skrining nyeri pada pasien dewasa dan anak (> 3 tahun)
Lakukan penilaian dengan menggunakan tools gabungan antara numeric pain
scale dan wong baker pain scale. Isikan skor pada kolom yang tersedia.
Skrining nyeri pada anak usia < 3 tahun atau dengan gangguan kognitif dan
anak yang tidak dapat dikaji dengan skala lain
 Lakukan penilaian dengan menggunakan skala FLACC. Interpretasi pada skala
FLACC adalah skor total akan menentukan tingkat keparahan nyeri dengan skala
0 -10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat. Isikan skor pada kolom
yang tersedia.
8. Penomoran identifikasi lokasi trauma
Berikan nomor pada gambar sesuai dengan lokasi dan jenis trauma yang diderita oleh
pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN / RENCANA ASUHAN( RM 001.11.2016.03)

1) Berikan cek list (√) pada kotak sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditegakkan
berdasarkan hasil pengkajian.
Diagnosa keperawatan meliputi Airway-Breathing-Circulation-Disability-Exposure.
2) Berikan cek list (√) pada kotak sesuai dengan etiologi masalah keperawatan
3) Tuliskan data subjektif dan data objektif pada kolom diagnosa keperawatan
4) Pada kolom luaran/hasil tentukan kriteria hasil dengan cara memberikan cek list (√) pada
kondisi yang diinginkn.
5) Pada kolom intervensi keperawatan berikan cek list (√) pada intervensi yang direncanakan.
6) Rincian tindakan
Berikan cek list (√) sesuai dengan tindakan yang dikerjakan
7) Diagnosa Keperawatan diisi oleh Ketua Tim/PJ Shift

TINDAKAN KEPERAWATAN ( RM 008.11.2016.01)

1. Tanggal dan jam
Diisi tanggal dan jam waktu melakukan tindakan
2. Jenis tindakan
Tuliskan sesuai tindakan keperawatan yang dilakukan.
3. Respon/ evaluasi
Diisi respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
4. Perawat IGD
Tuliskan nama jelas perawat beserta paraf yang melakukan tindakan keperawatan.

Tindak lanjut, dipilih salah satu yaitu:

1. Dipulangkan
Cek list sesuai kondisi pasien, dan tuliskan kontrol poliklinik yang dituju, serta
tanggalnya.
2. Rawat
Tuliskan Ruang Rawat sesuai ruang rawat pasien, konsultasi dokter spesialis, dan jam
melakukan konsultasinya
3. Menolak
Coret pilihan yang tidak perlu. Nama, hubungan, tanggal dan jam, alasan, serta tanda
tangan diisi oleh penanggung jawab pasien atau pasien itu sendiri.
4. Dirujuk
Tuliskan sesuai tujuan rujuk, alasan diisi sesuai alasan di rujuk
5. Meninggal dunia
Cek list sesuai kondisi pasien, Hari, Tanggal dan Jam diisi sesuai waktu meninggal
dunia
6. Dokter IGD
Tulis tanggal, tanda tangan dan nama dokter yang melakukan tindak lanjut