Mekanisme Proses Tata Hubungan Komite Medik dengan

Manajemen Rumah Sakit, Kebijakan, Dukungan

dan Komitmen Staf

Divisi Fertilitas Endokrinologi Reproduksi

Departemen Obstetri dan Ginekologi dr Hasan Sadikin
Fakultas Kedokteran UNPAD
Bandung

#salamreproduksisehat
Adalah perangkat rumahsakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance)

Staf medis dirumah sakit terjaga

profesionalismenya melalui mekanisme

Kredensial, penjagaan mutu profesi

medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.

Bertanggung Jawab Kepada Direktur

 Apakah
Anda PERLU
Buku ini?
 RUMAH SAKIT

PEMILIK
DIREKSI
V KOMISARIS
I KOMITE
S MUTU § KOMITE MEDIK
§ KOMITE KEPERAWATAN
I CORPORATE HOSPITAL § KOMITE KESEHATAN TUGAS
& BY LAW BY LAW LAINNYA POKOK
§ KOMITE ETIK DAN
M HUKUM
I § CLINICAL PREVILAGE
DISRUPTION
S EKOSISTEM
§ CLINICAL APPOINTMENT
§ KREDENSIAL MEDICAL STAF BY LAW
I KESEHATAN

AUDIT MEDIK
§ CLINICAL GOVERNANCE
§ TATA KELOLA KLINIS AUDIT KLINIK
 Apakah
Sudah
Tersosialisasi
Kepada
Seluruh Staf
Medik?
 TUGAS POKOK KOMITE
(MEDIK, KEPERAWATAN, KESEHATAN LAINNYA)
 DIREKSI

VISI MISI STAF MEDIK UNGGULAN POLIKLINIK

KOMPETENSI RUANG
§ Paramedis RAWAT
§ Farmasi OUTPUT
ALAT PENUNJANG
KAMAR LAYANAN
§ Tenaga
INSTRUMENTASI BEDAH
kesehatan
lainnya PENUNJANG
MUTU&FUNGSI LAINYA

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

KOMITE MEDIK: Pengendalian kompetensi dan Perilaku Staf untuk
menunjang keselamatan pasien
REVOLUSI INDUSTRI: Perubahan besar-besaran terhadap cara manusia mengolah sumber daya dan memproduksi barang

Revolusi Industri 1.0 Revolusi Industri 2.0 Revolusi Industri 3.0 Revolusi Industri 4.0

Akhir 1800-an
1760-1850 (awal abad 18)
(Awal abad 20) 1969 TODAY
Penemuan mesin uap Penemuan listrik dan Penemuan computer Teknologi otomatisasi dan
(James Watt) conveyor belt (1913) (Colossus, IBM) cyber (Internet of things (IoT)

PERUBAHAN BESAR

EKONOMI SOSIAL BUDAYA ALAM

 TECHNOLOGY DISRUPTION

Rev. Ind 0.0 Rev. Ind 1.0 Rev. Ind 2.0 Rev. Ind 3.0 Rev. Ind 4.0
2045
0 -1700-an 1750-1850 1870-1960-an 1960-an- 2000-an 2011 - TODAY
6 milyar > 9 milyar ?
0-1 milyar 1-3 milyar 3-6 milyar 7. 85 milyar

§ Peningkatan populasi § Pemanasan global, pencairan es kutub

§ Berkurangnya hutan (paru-paru dunia) § COVID-19
§ Perubahan iklim global § Artificial intelligence (AI)

PROBLEMS

POTENSI MUNCULNYA VIRUS

PANDEMI COVID-19 ETHICAL & LAW ISSUES
DAN PENYAKIT BARU
 DIGITAL DISRUPTION IN MEDICINE

PANDEMI COVID-19 TEKNOLOGI

ARTIFICIAL TELEMEDICINE MEDIA SOSIAL

INTELIGENCE (AI)

CLINICAL ETHIC SOCIETY AWARENESS OF

ETHICAL & LAW ISSUES HEALTH SERVICES
ISSUE

PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR AKREDITASI (KARS, JCI)

“INTERNAL ekosistem KEPUTUSAN KLINIK
EVIDENCE” “ruh-nya klinisi”

FIGO ASRM ESHRE RCOG ASPIRE

REGIONAL KONSENSUS

CR
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

IT
ICA
Panduan Praktik Klinis

APL
PRA
Standar Operasional

ISA
Prosedur

L
Clinical Pathway RSUP

Malpraktek
Hukum kesehatan
Pusat Layanan Primer
POKOK BAHASAN
PERUBAHAN EKOSISTEM VS PROFESINALISME
• REGULASI
JKN • AKREDITASI P4-MEDICINE PROFESIONALISME
• EKONOMI
Identifikasi Masalah

ekonomi
Politik Domestik

BPJS DEFISIT , MANAJEMEN RUMAH SAKIT • Kemajuan teknologi digital, big data,
KUALITAS LAYANAN, AKREDITASI RUMAH SAKIT artificial intelligence (AI)
REGULASI, TYPE DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT • Precision medicine, genomic
MEDICAL TOURISM • Kedokteran Pencegahan
PERTUMBUKAN EKONOMI • Family tree
12
Monopoli?
 PERUBAHAN PARADIGMA EKOSISTEM
KESEHATAN
MENENTUKAN ARAH KEDOKTERAN PRESISI
DI ERA JKN

14
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
MAKSUD DAN TUJUAN KKS 11
EVALUASI MUTU DAN KESELAMATAN ASUHAN PASIEN YANG
DILAKUKAN STAF MEDIS

monitoring dan evaluasi kinerja staf medis berkelanjutan

adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan dan
menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional,
hasil dari layanan klinis anggota staf medis.
PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS
BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data

MEMILIKI SISTEM MANAJEMEN DATA TERITEGRASI :

– Indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas RS
– Pelaporan insiden keselamatan pasien
– Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
– Data hasil pengukuran budaya keselamatan
 SIAPA YG BERTANGGUNG JAWAB ?

Pimpinan medik/Unit layanan

“bersama Komite medis”

bertanggungjawab mengintegrasikan data dan

informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan
bilamana diperlukan.
PENILAIAN MONITORING DAN
EVALUASI PRAKTIK
PROFESIONAL BERKELANJUTAN 1. PERILAKU
MELIPUTI 3 (TIGA) AREA
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL

3. KINERJA KLINIS.
 TUJUAN MONITOR DAN EVALUASI BERKELANJUTAN

• Meningkatkan Praktik Individual Terkait Mutu Dan Asuhan Pasien

Yang Aman.

• Sebagai Dasar Mengurangi Variasi Didalam KSM/Unit Layanan

Dengan Cara Membandingkan Diantara Kolega, Penyusunan PPK
dan CP

• Sebagai Dasar Memperbaiki Kinerja KSM/Unit Layanan Dengan

Cara Membandingkan Acuan Praktik Diluar Rumah Sakit,
Publikasi Riset, Indikator Kinerja Klinis Nasional Bila Tersedia.
 1. EVALUASI PERILAKU

a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode

etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu. (KNOWLEDGE)

b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu. (ATTITUDE)

c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari

survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
(PENILAIAN DARI STAF MELALUI SURVEI)
 PENILAIAN PERILAKU
Staf medis adalah model dalam menumbuhkan
budaya aman (safety culture)

Budaya aman:

• Partisipasi Penuh Dari Semua Staf Untuk Melaporkan Bila Ada Insiden
Keselamatan Pasien, Tanpa Ada Rasa Takut Untuk Melaporkan Dan
Disalahkan (No Blame Culture).
• Sangat Menghormati Satu Sama Lain, Antar Kelompok Profesional Dan
• Tidak Terjadi Sikap Saling Mengganggu
SIAPA YG MELAKUKAN EVALUASI PERILAKU

Kolaborasi antara sub komite etik dan

disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan
dan kepala unit kerja.
 2. PENGEMBANGAN PROFESI

• Asuhan pasien: layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga
• Pengetahuan medik/klinik : penerapan panduan praktik klinis (clinical practice
• guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan profesional dan publikasi
• Praktik belajar berdasar bukti: survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan
keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
• Kepandaian berkomunikasi antar personal: partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim
dan kepemimpinan tim)
• Profesionalisme : pendapat pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif
membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap dan partisipasi di masyarakat
• Praktik berbasis sistem: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan
tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu
dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
• Mengelola sumber daya: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan
 3. KINERJA KLINIS

RS mengumpulkan berbagai data:

Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar
teridentifikasi staf medis yang berperan dan
terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis.

Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan

atau diluarnya untuk mengetahui pola individu dari staf medis.
 Ijazah Kompetensi Indikator *)
No Nama Konsultan
Dokter Sp.OG S2 Fertilitas S3 Endoskopi TRB Endoskopi TRB

1 Dr. Wiryawan Permadi, dr., Sp.OG √ √ √ √ √ √

Prof. Dr. Tono Djuwantono, dr, Sp.OG(K),
2 M.Kes √ √ √ √ √ √ √

3 Dr. Tita Husnitawati Madjid, dr., Sp.OG(K) √ √ √ √ √

4 Dr. Ruswana Anwar, dr., Sp.OG(K), M.Kes √ √ √ √ √ √ √

5 dr. Anita Rachmawati, dr., Sp.OG(K) √ √ √ √
6 dr. Hartanto Bayuaji., Sp.OG(K) √ √ √ √ √

7 dr. Hanom Husni Syam, dr., Sp.OG(K), M.Kes √ √ √ √ √

8 dr. Dian Tjahyadi, dr., Sp.OG(K), MMRS √ √ √ √ √
dr. Mulyanusa Amarulah Ritonga, dr.,
9 Sp.OG(K)., M.Kes √ √ √ √

*) Clinical Pregnancy Rate (CPR): >25%

CPR TRB: Kehamilan yang ditandai dengan kadar βHCG ≥25ml IU
CPR Endoskopi: Komplikasi Trocar Entry (KTE) : <1%
KTE: Cedera organ (usus, pembuluh darah, dan organ abdomen lain) saat memasuki trocar entry
Kewenangan Utama
Permintaan Permintaan untuk semua kewenangan terlampir di bawah. Cat. Kepala
Jangan berikan tanda centang untuk kewenangan yang tidak ingin diminta Dept.

mohon berikan tanda centrang yang sesuai untuk kewenangan dibawah ini

Obstetri : (Prosedur Kompleks yang Memerlukan Pelatihan Tambahan tidak termasuk dalam
Kewenangan Utama)
Kewenangan untuk mengevaluasi, diagnosis, konsultasi, dan melakukan pemeriksaan fisik serta
mengobati untuk pasien kehamilan
Penanganan pasien ante-, intra-, dan post-partum
Prosedur operasi sectio cesarea, cesarean histerctomy, evakuasi kematian janin trimester 1, 2, 3,
dan persalinan spontan pervaginam, serta ekstraksi vakum dan forceps

Perbaikan laserasi traktus genitalia meliputi lesi vagina, serviks, dan uterus
Histerektomi dan operasi adnexa
Penilaian janin menggunakan ultrasonografi dan teknik pengawasan janin secara elektronik intra
uterine
Penanganan komplikasi medis dan operatif kehamilan seperti gangguan hipertensi dalam
kehamilan
Penanganan komplikasi kehamilan meliputi serviks inkompeten, persalinan kurang bulan, ketuban
pecah dini, dan perdarahan dan infeksi post partum
Penanganan malpresentasi dan kehamilan multiple
Ginekologi: (Prosedur Kompleks yang Memerlukan Pelatihan Tambahan tidak
termasuk dalam Kewenangan Utama)

Kewenangan untuk mengevaluasi, diagnosis, konsultasi, dan melakukan

pengambilan riwayat dan pemeriksaan fisik, dan menyediakan pelayanan pre-,
intra-, dan post-operatif yang perlu untuk memperbaiki atau mengobati pasien
wanita dengan penyakit, cedera,dan gangguan sistem ginekologi atau
genitourinari, termasuk penggunaan laparoskopi, histeroskopi, diagnostik atau
operatif

Penanganan perdarahan uterus abnormal dan gangguan menstruasi

Penanganan tumor ginekologi, tidak termasuk keganasan

Penanganan infeksi ginekologi

Laparoskopi, histeroskopi, histerektomi, dilatasi, dan kuretase

Kewenangan Khusus
Endokrinologi Reproduksi dan Infertlitas
Penanganan spesifik medis dan operatif gangguan endokrinologi
reproduksi
Tindakan Endoskopi Ginekologi pada Level III
Teknologi Reproduksi Berbantu Level III
Kriteria Pembaruan
Obstetri – Minimal 80 kasus utama obstetri dibutuhkan selama 2 tahun terakhir
Ginekologi – Minimal 40 kasus utama ginekologi dibutuhkan selama 2 tahun
Konsultan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi - Minimal 100 kasus utama Fertilitas dan
Endokrinologi Reproduksi dibutuhkan selama 2 tahun terakhir

Indikator :
Clinical Pregnancy Rate (CPR): >25%
CPR TRB= Kehamilan yang ditandai dengan kadar βHCG ≥25ml IU
Endoskopi: Komplikasi Trocar Entry (KTE)
KTE: Cedera organ (usus, pembuluh darah, dan organ abdomen lain) saat memasukan Trocar
SERTIFIKAT TINDAKAN ENDOSKOPI GINEKOLOGI
LEVEL KOMPETENSI 3
SERTIFIKAT TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU
TINGKAT KOMPETENSI 3
RINCIAN KEWENANGAN
Kewenangan Obstetri & Ginekologi

PERNYATAAN STAF MEDIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI-KONSULTAN FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI:

Saya memohon kewenangan diatas yang sesuai dengan pendidikan, pelatihan, pengalaman terkini, dan performa saya terkualifikasi, dan saya berharap untuk dapat
melakukan praktek di Rumah Sakit Hasan Sadikin, serta saya mengerti bahwa:
a) dalam menjalankan kewenangan klinis yang diberikan, saya tetap dibatasi oleh kebijakan-kebijakan staf medis dan rumah sakit dan aturan yang berlaku secara
umum dan yang berlaku pada situasi khusus tertentu;
b) setiap pembatasan kewenangan klinis yang diberikan pada saya terhapus pada keadaan emergensi dan pada situasi tersebut, seluruh tindakan saya diatur oleh
seksi Regulasi Staf Medis (Medical Staff Bylaws) yang berwenang atau dokumen yang terkait.
Tanda tangan Pemohon: Tanggal: ______________________
REKOMENDASI KEPALA SMF/DEPARTEMEN
Saya telah meninjau ulang permohonan kewenangan klinis dan dokumentasi yang mendukung untuk nama pemohon di atas dan merekomendasikan tindakan
terhadap kewenangan yang tersebut diatas.
Pemohon dapat melakukan kewenangan dan prosedur seperti diindikasikan:
Disetujui
Tidak disetujui
PERSETUJUAN:
Kepala Divisi: Tanggal: ________________________
Kepala Departemen : Tanggal: ________________________
Ketua Komite Kredensial: ______________________ Tanggal: ______________________
Ketua Komite Medik: _____________________________ Tanggal: _______________________
Direktur Sumber Daya Manusia: ___________________ Tanggal:______________________
Dokumen ini sebagai bahan Komite Medik untuk menerbitkan Rekomendasi Kewenangan Klinis, dan Direktur Utama untuk menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical
Appoinment) staf yang bersangkutan
 Time Schedule
Apr-16 Mei-16 Jun-16 Jul-16 Nop-16 Jan-17 Jan-18
No Tahap PIC
M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-1 M-2 M-3 M-4 M-5 M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4
BAGIAN II : Rencana Perbaikan Strategis (SIP)
dan/atau Kegiatan Perbaikan
Merevisi kebijakan mengenai penilaian kinerja staf
1 20
medis
Kebijakan baru mengharuskan semua staf medis
2 dievaluasi secara spesifik berdasarkan jenis 31
keahliannya dan memiliki external benchmarking
Evaluasi kinerja staf medis harus dibuat oleh
masing-masing Kepala SMF untuk setiap staf
3
medis yang berkerja di SMF nya, dan dilakukan
verifikasi oleh Tim Evaluasi Staf Medis
BAGIAN III : Rencana Pelatihan dan/atau
Pemberitahuan
Pembahasan temuan exit report hasil survei JCI,
1 11-15 April 2016, mengenai Staff Qualification and 21
Education (SQE 11. ME#3)
Membentuk tim Penyusun Strategi Improvement
2 Plan dengan Surat Tugas Nomor: 26
TU.04.01/A03/5858/IV/2016, SIP SQE 11.11 ME-3
Rapat untuk membicarakan kebijakan baru
mengenai penilaian kinerja staf medis secara
3 15
spesifik berdasarkan keahliannya dan external
benchmarking
Membuat kriteria penilaian staf medis yang
bersifat individual dan spesifik untuk masing-
4 masing staf klinis dan memiliki benchmarking 30
berdasarkan standar-standar dari organisasi
profesi
Menetapkan kebijakan baru dan merevisi
kebijakan yang sudah ada mengenai tata cara
pengajuan dan penetapan kewenangan klinis serta
5 10
indikator peniliannya dan external benchmarking
untuk tiap Departemen-Divisi-Sub Spesialis setiap
staf medis
 Apr-
Mei-16 Jun-16 Jul-16 Nop-16 Jan-17 Jan-18
16
No Tahap PIC
M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M- M-
3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4
Workshop bagi Kepala SMF
untuk membuat evaluasi
kinerja staf secara spesifik
6
berdasarkan keahliannya
sesuai dengan kebjiakan yang
baru

Roadshow dan sosialisasi

(workshop di masing-masing
7 SMF) mengenai evaluasi
kinerja staf medis berdasarkan
kebijakan yang baru

Uji coba dan evaluasi

8
kebijakan baru
Membuat Evaluasi Kinerja Staf
Medis berdasarkan
Kewenangan Klinis sebagai
9 dokter spesialis dan sub
spesialis masing-masing
Departemen-Divisi-Sub
Spesialis

Monitoring pelaksanaan
evaluasi kinerja kompetensi
10
staf medis di masing-masing
SMF