Clinical Pathway Workshop Bedah

CLINICAL PATHWAY
(Workshop)
Bedah
Dr.H.N.Nazar, Sp.B (K) Trauma, FInaCS, MH.Kes

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
APENDISITIS AKUT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : ………. kg Tinggi Badan : … cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : K. 35.9 Rencana Rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rwt Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)
…………… …………… …………… ………… ………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
HS ………… HS …………… HS …………. HS …………. HS …………
Diagnosis :
• Penyakit Utama APENDISITIS AKUT DENGAN KOMPLIKASI PERITONITIS
• Peny. Penyerta ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
• Komplikasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Assessmen Klinis
Pemeriksaan £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Anesthesi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Kardiologi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Pulmonologi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Interna (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• (Hb, Leuko, Plt) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• SGOT, SGPT (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• BUN, Kreatinin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• GDP, GD 2 JPP (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Faal Hemostasis (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
• EKG £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Foto toraks AP (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Elektrolit ( Na, K) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• USG Abdomen (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• IVFD (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Pasang NGt (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pasang Kateter £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Urin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Apendektomi + £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Laparotomi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Dressing luka £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• operasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan
Ringer Laktat £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• 1000 ml (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Dekstrose 5% £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• 1000 ml (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sefalosporin £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
generasi III 1x 2
• gr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ketorolak 3 x 30 £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Ranitidin 2x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Metronidasol 3 x £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• 500 mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Cefixime oral 2x £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• 100 mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Asam £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
Mefenamat 3x
• 500 mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi Puasa Makan lunak Makan lunak Makan bebas Makan bebas
Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring Duduk Jalan Jalan

Hasil ( Outcome)
• Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Hematom (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/ R.
Pemulangan
Varians ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9- CM
……………….. • Utama Appendisitis Akut K.35.9 • Visite/Konsul Anamnesis & PF

• Penyerta
Nama Dokter ……………….. ……………….. • Pemeriksaan laboratorium
……………….. ……………….. ……………….. • Apendektomi 47.1

• Komplikasi
Nama Pelaksana
Verifikasi : ……………….. ……………….. • Pemasangan IVFD
……………….. ……………….. ……………….. • Foto toraks PA
• EKG
• Injeksi obat parenteral
• Pemberian obat oral

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HERNIA INGUINALIS LATERALIS REPONIBEL

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : …. kg Tinggi : ..... cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : K. 40.9 Rencana Rawat : 5 hari
Lama
R. Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Rwt Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… …………… …………… ………… ………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
HS ………… HS …………… HS …………. HS …………. HS …………
Diagnosis :
• Penyakit Utama HERNIA INGUINALIS LATERALIS REPONIBILIS ≥ 40 TAHUN
• Penyakit Penyerta ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
• Komplikasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Assessmen Klinis
• Pemeriksaan dokter £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Konsultasi £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Anesthesi £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Kardiologi £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Pulmonologi £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Interna £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Urologi £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (Hb, £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Leuko, Plt) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• SGOT, SGPT (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• BUN, SC (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• GDP, GD 2 JPP (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Faal Hemostasis (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• EKG (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Foto toraks PA (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• ………………… (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan
• IVFD £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Pasang NGt £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Pasang Kateter Urin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Herniotomi + £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• hernioplasti (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
• Dressing luka operasi £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
Obat-obatan
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Ringer Laktat 1000 ml (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Dekstrose 5% 1000 ml (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
Sefalosporin generasi
• III 1x 1 gr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
• Ketorolak 3 x 30 mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
Asam mefenamat 3 x
• 500 mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
£ £ £ £ £ £ £ £ £ £
Ciprofloksasin 2 x 500
• mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi Makan bebas Makan bebas Makan bebas
Mobilisasi Tirah baring Duduk / Jalan Jalan

Hasil (Outcome)
• Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
• Perdarahan £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
• Hematom £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-) £ (+) £ (-)
Pendidikan / R.
Pemulangan Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Varians : ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM
Visite/Konsul Anamnesis &

……………….. • Utama Hernia inguinalis K. 40.9 • PF
• Penyerta
Nama Dokter ……………….. ……………….. • Pemeriksaan laboratorium
……………….. ……………….. ……………….. • Herniotomi 53,03
• Komplikasi
Nama Pelaksana Verifikasi : ……………….. ……………….. • Hernioraphy 53,04
……………….. ……………….. ……………….. • Pemasangan IVFD

• Foto toraks PA
• EKG
• Injeksi obat parenteral
• Pemberian obat oral

CLINICAL PATHWAY DGN SISTEM DRGs CASEMIX
FIBROADENOMA SINGLE
TANGGAL :
Nama pasien Alamat Umur /tgl Berat Tinggi No. rekam

lahir badan badan medis
..... Kg .... Cm
rencana
Diagnosa awal : . Kode ICD 10 rawat
6 hari
Tgl/jam Tgl/ jam Tarif/hr
R.RAWAT masuk keluar Lama rawat Kelas (RP)
........ ........ ........ ........ ....... ..... BIAYA (Rp)
AKTIVITAS PER JLH

PELAYANAN HARI -1 HARI -2 HARI -3 HARI-4 HARI-5 HARI-6 KEGIATAN KEGIATAN TOTAL
POST
RUANGAN rawat biasa OPERASI OPERASI
PEM KLINIS
<ANAMNESA [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
<PEM.FISIS [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
<CEK VITAL
SIGN [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -

PEM.PENUNJANG
<LABORATORIUM
DL - FH [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
SGOT/SGPT - ALP - [ ] + [ ] - [ ] + [ ] - [ ]+ [ ] -
bilirubin D-I-Tot [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
HbS Ag [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
BUN - S.kreatinin [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
GDP - 2 jam pp [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
CEA-Ca 15=-3 [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
<KARDIOLOGIS
EKG [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
<PENCITRAAN
Foto Thorax [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
USG abdomen [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
Bone scan [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
<SITOLOGI
FNAB [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
Biopsi [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
TINDAKAN
VISITE RUANGAN [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
VISITE ANESTESI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
VISITE BESAR [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
PARADE/DISKUSI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
OPERASI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
RAWAT LUKA [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
NUTRISI
TKTP [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
PUASA [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
OBAT OBATAN
INFUS [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
ANTIBIOTIK PROP [ ] + [ ] - [ ] + [ ] - [ ]+ [ ] -
ANALGETIK
* ANALGETIK INJ. [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
* ANALGETIK ORAL [ ] + [ ] - [ ] + [ ] - [ ]+ [ ] -
ROBORANTIA [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
PREMEDIKASI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
OBAT ANESTESI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
KONSULTASI
KARDIOLOGI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
ANESTESI [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
PENYAKIT DALAM [ ] + [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
VARIANS
[ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
[ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
[ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] - [ ]+ [ ] -
JUMLAH BIAYA

NAMA PERAWAT

NAMA DOKTER

KODE ICD TINDAKAN

PELAKSANA DIAGNOSA 10 /PROCEDURE KODE ICD 9 CM
VERIFIKASI UTAMA VISITE 1.11
PENYERTA PARADE/DISKUSI 1.14
IVFD
OPERASI MRM 5.862
KOMPLIKASI

[draft], disesuaikan dengan situasi dan
kondisi RS tempat anggota PERAPI CLINICAL PATHWAY
bekerja.
. No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Rujukan :
Umur : Pengirim : YA TIDAK
Diagnosa Awal : Labioschizis DPJP : Dr Sp, Bedah Plastik
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN & HARI KE KETERANGAN

PELAKSANAAN
0 1 2 3 4 5 6
Diagnosis Pemeriksaan Dokter √ Hari ke 0:persiapan

pasien di Poli
Penunjang diagnosa
1. Laboratorium Darah Lengkap √
Masa Pendarahan √
Masa Pembekuan √
Fungsi Ginjal
- Ureum
- Creatinin
1. Radiologi Thorax Foto √ -

USG -
EKG -
Konsultasi Dokter Bedah √ - DPJP
Plastik
Dokter Anestesi √ - Pemeriksaan Pre
Operatif
Dokter Sp Anak √ - Premedikasi/Ata
s indikasi
Dokter Lainnya
Edukasi Penjelasan √ Ditandatangani
Diagnosis pasien / keluarga dan
Rencana tindakan √ dokter setelah
Tata cara √ dijelaskan di lembar
Tujuan √ edukasi
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa, dll √
Persetujuan tindakan Inform consent √ Ditanda-tangani
medis keluarga atau pasien,
dokter, saksi
Tindakan medis dan Labiognato Diagnosis ditulis
jadwal palatoschizis lengkap sisi kanan ,
Labioplasty √ kiri, komplit,
Surat pengantar inkomplit
tindakan
- Identitas pasien
- Jenis dan golongan
operasi
- Jenis anestesi, biaya
- Jadwal rencana
tindakan
Prosedur administrasi Administrasi + √ Penjelasan oleh
keuangan administrasi
Pendaftaran ke √ - Perawat
kamar operasi poliklinik/
bagian
administrasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER

Perawat Pemasangan IV line √ Sesuai SPO
dan pemberian
cairan infus RL
maintenance
Pemberian √ Didahului test alergi,

antibiotik pre sesuai dengan SPO
operasi obat inj
Tergantung kondisi
Pemasangan dower Sesuai SPO

cateter ( tidak
diperlukan )

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN & HARI KE KETERANGAN
PELAKSANAAN
0 1 2 3 4 5 6
Persiapan Operasi Persiapan pasien

- Operasi √
- Puasa √ 6jam
- Memakaikan baju √
operasi
Memeriksa √
kelengkapan surat
o Edukasi
o Inform consent
o Hasil penunjang
medis
o Adm + keuangan
STANDING ORDER
Therapi Antibiotik √ √ √ √ √
Amoxicilin tablet

Analgetik √ √ √ √ √ Bila sakit

Asam venamat Disesuaikan
dengan yang
tersedia
Monitoring
I. Perawat Pemeriksaan tanda- √ √ Pre dan Post
tanda vital. Operasi,
T/N/S/RR/Kesadada selanjutnya tiap 12
ran/Warna kulit jam atau sesuai
kondisi pasien.
Produksi Urin √ √ Setiap jam dalam

12 jam pertama
( urin harus
mencapai ≥30 cc /
jam )
Memantau penutup √ √ Pemantauan /

luka operasi ( saat penilaian post
pemindahan dari OK operasi,
dan selama selanjutnya tiap 6
perawatan) jam.
Memantau / menilai √ √ Berkoordinasi

bila ada keluhan : dengan dokter
o Sakit ruangan / DPJP
o Mual / Muntah
o Demam, dll
I. Dokter Umum Pemeriksaan tanda- √ √ Post operasi,
(Ruangan) tanda vital. selama dirawat
T/N/S/RR/Kesadada
ran
Memeriksa dan √ √
menilai penutup /
luka operasi
Menilai produksi √ √
urin
Memeriksa dan √ √ Berkoordinasi
merekomendasikan dengan DPJP
bila ada keluhan :
o Sakit
o Mual / Muntah
o Demam, dll
Monitoring √ √
komplikasi
I. DPJP Edukasi / penjelasan √
post operasi
Memeriksa dan √ √
monitoring semua
kondisi dan keluhan
Monitoring √ √
komplikasi
Perawatan luka √
operasi
Kondisi lainnya √ √

Pemberian Nutrisi Diet makan biasa √ √
Persiapan pulang Perawatan luka dirumah √

Edukasi
Pemberian dan cara minum √
obat
Hari kontrol √
Out come klinis Tidak terjadi pemanjangan

hari perawatan
Pasien pulih dari kondisi √
post operasi tanpa
mengalami komplikasi
Jakarta, 201..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr ,SpBP)
CLINICAL PATHWAY of MULTITRAUMA (PNPK Penanganan Trauma, Kemenkes RI 2011)
EMERGENCY ROOM DEPARTMENT
Patient identity (name/sex/age): GCS: Syst:B Total

RTS: P RR:
Registration number:
Score: ..... ..... .... ....
Date/Time of Admission:
Day-1
Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day Price
1-3 Hours 2 Hours
Intens.
Activities and Treatments Prim. Resusc. Exam. Def. Surg.
Reev. -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 (Rp)
Surv. Stabiliz. Diagn. Dam. Cont. Care
INITIAL ASSESMENT
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
INITIAL TREATMENT
Manual Airway + Oxygen
Oral Airway + Oxygen
Definitive Airway + Oxygen
Surgical Airway (crico./trach.)
Chest tube insertion
Bleeding control
C-clamp
Fluid/blood resuscitation
Cardio-pulmo-resuscitation
NGT
Urine catheter

Emergency Medicine
Inotropic
Vasopressor
Anti-convulsant
Analgetic

Day-1
1-3 Hours 2 Hours
Intens.
Activities and Treatments (cont.) Prim. Resusc. Exam. Def. Surg.
Reev. -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 (Rp)
EXAMINATION
Head to toe (physical examination)
USG (FAST)/DPL
Cervical x-ray
Chest x-ray
Pelvic x-ray
Head CT scan
MSCT/IVP
Uretro/cysto-gram
Spine x-ray
Extremities x-ray
Skull / waters x-ray

LABORATORY
CBC (Complete Blood Count)
Urine analysis
BGA (Blood Gas Analysis)
Lactate test
Alcohol test
Drug test
Pregnancy test
LFT
RFT

Day-1
1-3 Hours 2 Hours
Intens.
Reev. -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 (Rp)

WORKING DIAGNOSIS

Traumatic brain injury

Maxillofacial trauma

Cervical/spinal cord injury

Chest trauma

Abdominal trauma

Pelvic/genital/anal trauma

Extremity trauma

Burn/electric injury

Inhalation trauma

Open wound

Degloving

Renal Injury

Crush Injury

Traumatic Amputation

Vascular Trauma

Day-1
1-3 Hours 2 Hours
Intens.
Reev. -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 (Rp)
ADVANCED TREATMENT
Medicine
Antibiotic
Tetanus immunization
Surgery (Operating theatre)
Boorhole drainage
Craniotomy
ICP monitor insertion
Cervical traction
Thoracotomy
Costae fixation
Laparotomy
Pelvic/liver/lien packing
Exteriorisasi/stoma/cystostomy
Intestine reanastomoses
Damage control surgery/open

abdomen /bogota bag

Fracture/dislocation immobilization
Open fracture debridement
Internal/external fixation
Open wound debridement
Wound suturing
Combust. debrid./tangensial excision
Vascular repair
Non-operative management

Day-1
1-3 Hours 2 Hours
Intens.
Activities and Treatments (cont.) Def.
Prim. Resusc. Exam.
Surg.
Reev. -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 (Rp)
Dam.
Surv. Stabiliz. Diagn. Care
Cont.
TRANSFER (Coagulopathy/acidotic
correction)
Observation room
ICU (Intensive Care Unit)

HUMAN RESOURCES
General Surgeon (dr SpB.Umum)
Related Surgeons (dr SpB.KBD, Sp.BA,

Sp.BS, Sp.BTKV, Sp.BV,Sp.OT, Sp.U,
Sp.BP-RE, Sp.BOnk)
Anesthesiologist
Nama Dokter Spesialis Bedah Umum

Lama
(DPJP)
ICD-9
Diagnosis Akhir ICD-10 Tindakan
Primer (P)/Konsultan (K)/ Merawat
Operator (O)/Anestesi (A) (Hari) CM
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
Nama Perawat/Tenaga Lain

1. 1.
Nama Supervisor: Tanda Tangan Supervisor: Tanggal Supervisi:

CLINICAL PATHWAY FORM
Apendisitis
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar RS
* Penyakit utama : Apendisitis Akut Kode ICD X K.35 Rencana Hari rawat : 3 Hari
* Penyakit penyerta : Tanpa peny penyerta Kode ICD IX CM 47,09 Varians : Ya / Tidak
* Kom plikasi : Tanpa komplikasi
Tindakan : Apendektom i
KEGIATAN HARI KE
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN VARIANS
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD dan atau Ö dr. Umum KET .
App
Dokter Spesialis Ö dr. Sp.B
Kronis
2. LABORATORIUM Darah lengkap Ö
BTCT Ö
Masa pembekuan Ö
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto / KP Ö
ELEKTROMEDIK EKG (+/-) Usia > 40 Th
4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum) Ö
Dokter Anestesi Ö
Dokter Internis (+/-) Usia > 40 th
Dokter Lain (+/-)
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Ö Ö Ö Visite
Co-Dokter spesialis/Dr.
(+/-) (+/-) (+/-) atas indikasi
Ruangan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis Ö
Rencana terapi Ö
Rencana Tindakan Ö
Tujuan Ö
Risiko Ö
Komplikasi Ö
Prognosa Ö
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi : Ö
Lembar Edukasi Ö diTTD keluarga,
Informed Consent (CP3O) Ö pasien, dokter.
8. PROSEDUR
* Administrasi Keuangan Ö
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan Ö
9. TERAPI/
Antibiotik
MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxone 1 gram
- Injeksi Ö
IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak t.i.d Ö Ö
Anti muntah
Ondancetron b.i.d Ö

Midazolam, IV: 0,1-0,4 Tergantung
- Obat Anestesi Ö
mg/kg pilihan
GA atau
Gas Anestesi (N2O,
(+/-) Regional
Sevo, Iso Flu) ?
Anestesi
Bupivacain 0,5 %
Ö
hiperbarik 12,5 mg

Ringer Laktat, Nacl,
- Cairan Infus Ö
Dextrose 5%

Cefadroksil 500 mg 3X1
- Obat Oral Obat Pulang
tab = 12
Roboransia 1X1 tab = 6 Ö Obat Pulang
Ranitidine 2X1 tab = 6 Ö Obat Pulang
Paracetamol 500 mg 3x1
Ö Obat Pulang
tab=10
10. DIET/NUTRISI Makan lunak Ö
Makan biasa Ö Ö
11. TINDAKAN Apendektomi Ö
IVFD Ringer Laktat 2000
Ö Ö
cc/24 jam

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital Ö Ö Ö

Monitoring 14 kebutuhan
Ö Ö Ö
pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital (+/-) (+/-) (+/-)
Monitoring bising usus (+/-) (+/-) (+/-)
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital Ö Ö Ö

Monitoring bising usus dan
Ö Ö Ö
luka op
Tahapan
mobilisasi
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring Ö
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur Ö
3. Aktivitas harian mandiri Ö

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi Ö Ö
Pemeriksaan Klinis Luka operasi Ö Ö Ö
Lama rawat Sesuai PPK Ö Ö Ö
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan Ö Ö Ö
tindakan yang sudah
dilakukan
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
Ö
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol Ö
Cibinong,….
Pelaksana Verifikasi: Keterangan

Beri tanda ( √ ) Bila sudah
:
dilakukan
(__________________)
LUKA BAKAR / COMBUSTIO

* Penyakit utama : Luka Bakar Kode ICD X K.35 Rencana Hari rawat : Hari
* Penyakit penyerta : Kode ICD IX CM 47,09 Varians : Ya / Tidak
* Komplikasi :
Tindakan :
HARI KE
KETERANGA
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN N VARIANS
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS dr. Umum
Ö
Dokter UGD
dr. SpB
Ö
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Ureum

Creatinin

Elektrolit
Ö
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
(+/-)
ELEKTROMEDIK EKG > 40 th
Ö
4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum)
(+/-)
Dokter Anestesi
(+/-)
Dokter Anak
Ö
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter Spesialis/Dr. Ö
Ruangan
Ö
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Ö
Rencana terapi
Ö
Rencana Tindakan
Ö
Tujuan
Ö
Resiko
Ö
Komplikasi
Ö
Prognosa
Ö
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Ö
Lembar Edukasi
Ö
SIO, CP3O
8. PROSEDUR * Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI Ö TTD kel &
dokter
TTD kel &
Ö
* Penjadwalan Tindakan dokter
9. Antibiotik :
TERAPI/MEDIKAMENTOSA

Injeksi ATS Ö
Cefriaxon 1-2 gr / 24 jam Ö Ö Ö
Anti nyeri :
Keterolac 30 mg Ö Ö Ö
Antibiotika topikal :
Sufratula (+/-) (+/-) (+/-)
Boornasym Ö Ö Ö
Obat Anestesi

Cairan Infus IV : Rl, Ringer fundus Ö Ö
NaCL Ö Ö

Obat Oral Antibiotika :
Cefixim 2 x 200 Obat Pulang
Obat topical Obat Pulang
Paracetamol 3x1 Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Makan diet TKTP Ö Ö Ö

Perawatan luka
11. TINDAKAN
Debridemen

Tenun Steriel

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital Ö Ö Ö

Monitoring 14 kebutuhan Ö Ö Ö
pasien + luka
Ö Ö Ö
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring luka Ö Ö Ö

3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital Ö Ö Ö
Monitoring luka
Ö Ö Ö

13. MOBILISASI Tirah Baring
Ö tahapan
mobilisasi
Duduk di Tempat tidur Ö
Aktivitas harian mandiri Ö

14. OUTCOME
Ö Ö
Keluhan : Nyeri luka bakar

Pemeriksaan Klinis
Ö
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI Penjelasan mengenai
Ö
perkembangannya

Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
Ö
dengan keadaan umum
pasien

Cibinong,….

Beri tanda ( √ )
: Bila sudah dilakukan
(________________)
HAEMOROID

* Penyakit utama : Haemoroid Kode ICD X K.35 Rencana Hari rawat
: 3 Hari
* Penyakit penyerta : Kode ICD IX CM 47,09 Varians : Ya / Tidak
* Komplikasi :
Tindakan :
KEGIATAN HARI KE
KETERAN
URAIAN KEGIATAN VARIANS
GAN
2 3 4 5 6 7
1
1. PEMERIKSAAN KLINIS dr. UGD Ö dr. Umum Prolap recti
Carcinoma-
dr. Spesialis Ö dr. Sp.B
recti
2. LABORATORIUM Darah rutin Ö
BTCT Ö

3. RADIOLOGI/IMAGING Thorax foto Ö
ELEKTROMEDIK EKG K/P (+/-)

usia > 40
4. KONSULTASI dr. Bedah Umum Ö
tahun
dr. Anesthesi Ö
usia > 40

thn

(+/- (+/- Visit atas

5. ASESMEN KLINIS dr. Bedah umum Ö
) ) indikasi
dr. Jaga Ö Ö Ö
6. EDUKASI Penjelasan diagnosa Ö
Rencana terapi Ö
Rencana tindakan Ö
Tujuan Ö
Resiko Ö
Komplikasi Ö
Prognosa Ö
7. PENGISIAN FORM Catatan Instruksi Dokter Ö

Lembar Edukasi Ö TTD kel
SIO, CP3O Ö TTD kel

8. PROSEDUR
Administrasi Ö
ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan Ö
9.
Antibiotik :
TERAPI/MEDIKAMENTOSA
- Injeksi Cefriaxon 1 gr iv/24 jam Ö

Anti nyeri :
Keterolac Ö
Anti muntah :
Ondancentron Ö
Gas Anesthesi (N2O, Cefo,
- Obat Anestesi Ö
isoflurin)
Bufivacain 0,5, hyperbarik ( U-
Ö
Spinal)

- Cairan Infus RL/Asering, NaCL, Dex 5% Ö

Obat
- Obat Oral Ceftriaxon 500mg 3x1 Ö
pulang
Obat
Paracetamol 500mg 3x1 Ö Ö
pulang

10. DIET/NUTRISI Lunak rendah serat Ö
Diet Bebas Ö Ö

11. TINDAKAN Haemoroidectomi Ö

12. MONITORING
1.Perawat TTV dan perawatan luka Ö Ö Ö

2.Dokter Ruangan TTV, Bising usus Ö

3.Dokter DPJP Bising usus Ö
Luka OP Ö Ö

13. MOBILISASI Tirah baring Ö Tahapan
Duduk di tempat tidur Ö
Aktifitas harian mandiri Ö

14. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis Luka operasi (seros) Ö Ö
Lama rawat sesuai PPK Ö
Penjelasan mengenai
Ö
perkembangan
15. RENCANA PULANG/
Penjelasan mengenai diet Ö
EDUKASI
perawatan luka operasi Ö
Cibinong,….

Beri tanda (√ )
: Bila sudah dilakukan
Beri tanda (+/-)

: Bisa ada atau tidak
(__________________)
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

* Penyakit utama : Kode ICD X Rencana Hari rawat : Hari
* Penyakit penyerta : Kode ICD IX CM Varians : Ya / Tidak
* Komplikasi :
Tindakan :
KEGIATAN HARI KE
VARIAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
2 3 4 5 6 7 S
1
1. PEMERIKSAAN
dokter IGD Ö
KLINIS
Dokter Spesialis Ö
2. LABORATORIUM Darah lengkap Ö
HCG test Ö
Punksi Dauglas Ö
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Obygn Ö
Dokter Anestesi Ö

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Ö Ö Ö
pemeriksaan dokter ruangan ( + / -) ( + / -) ( + / -) Visit
6. EDUKASI penjelasa diagnosis Ö
rencana terapi Ö
tujuan Ö
resiko Ö
komplikasi Ö
prognosa Ö

7. PENGISIAN FORM rencana terapi Ö
lembar edukasi Ö ttd keluarga
Informed Consent Ö Pasien, dokter

8. PROSEDUR
administrasi pelayanan Ö
ADMINISTRASI

9.
TERAPI/MEDIKAMENTO
SA
- Injeksi Antibiotik (Cefotaxim) Ö

- Obat Anestesi

- Cairan Infus Ringer laktat Ö Ö
RL 2 line Ö
- Obat Oral Antibiotik (Cefadroxil) Ö Ö Obat Pulang
Analgetik ( Asam mefenamat) Ö Ö Obat Pulang

10. DIET/NUTRISI Makanan lunak Ö
Makanan biasa Ö Ö
11. TINDAKAN Laparatomi Ö
Persiapan darah Ö

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring TTV Ö Ö Ö

( + / ( + / ( + /
2.Dokter Ruangan Monitoring TTV
-) -) -)
( + / ( + / ( + /
Monitoring Bising usus
-) -) -)
3.Dokter DPJP Monitoring TTV Ö Ö Ö
Monitoring Bising usus Ö Ö Ö
13. MOBILISASI Tirah baring Ö
duduk ditempat tidur Ö
aktivitas harian madiri Ö

14. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis Luka Operasi Ö Ö Ö
Lama rawat Sesuai PPK Ö Ö Ö
penjelasan mengenai
Ö Ö Ö
perkembangan
15. RENCANA Surat pengantar kontrol Ö

PULANG/ EDUKASI

Cibinong,….

Beri tanda ( √ ) Bila sudah
:
dilakukan
(__________________)

Clinical Pathway Workshop Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clinical Pathway Workshop Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAY

Dr.H.N.Nazar, Sp.B (K) Trauma, FInaCS, MH.Kes

Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring Duduk Jalan Jalan

• Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Varians ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Nama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9- CM

……………….. • Utama Appendisitis Akut K.35.9 • Visite/Konsul Anamnesis & PF

……………….. ……………….. ……………….. • Apendektomi 47.1

……………….. ……………….. ……………….. • Foto toraks PA

• Injeksi obat parenteral

• Pemberian obat oral

Nutrisi Makan bebas Makan bebas Makan bebas

Mobilisasi Tirah baring Duduk / Jalan Jalan

Visite/Konsul Anamnesis &

……………….. ……………….. ……………….. • Pemasangan IVFD

• Pemberian obat oral

Nama pasien Alamat Umur /tgl Berat Tinggi No. rekam

AKTIVITAS PER JLH

KODE ICD TINDAKAN

. No. Rekam Medis :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN & HARI KE KETERANGAN

Diagnosis Pemeriksaan Dokter √ Hari ke 0:persiapan

1. Radiologi Thorax Foto √ -

Persiapan Operasi STANDING ORDER

Pemberian √ Didahului test alergi,

Pemasangan dower Sesuai SPO

Persiapan Operasi Persiapan pasien

Analgetik √ √ √ √ √ Bila sakit

Produksi Urin √ √ Setiap jam dalam

Memantau penutup √ √ Pemantauan /

Memantau / menilai √ √ Berkoordinasi

Persiapan pulang Perawatan luka dirumah √

Out come klinis Tidak terjadi pemanjangan

Patient identity (name/sex/age): GCS: Syst:B Total

Reev. -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 (Rp)

Damage control surgery/open

ICU (Intensive Care Unit)

Related Surgeons (dr SpB.KBD, Sp.BA,

Nama Dokter Spesialis Bedah Umum

Operator (O)/Anestesi (A) (Hari) CM

Nama Perawat/Tenaga Lain

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis Ö

7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi : Ö

Lembar Edukasi Ö diTTD keluarga,

Informed Consent (CP3O) Ö pasien, dokter.

1.Perawat Monitoring tanda vital Ö Ö Ö

Monitoring bising usus (+/-) (+/-) (+/-)

3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital Ö Ö Ö

2. Duduk di Tempat tidur Ö

3. Aktivitas harian mandiri Ö

Keluhan : Nyeri daerah operasi Ö Ö

Pemeriksaan Klinis Luka operasi Ö Ö Ö

Lama rawat Sesuai PPK Ö Ö Ö

Surat pengantar kontrol Ö

Pelaksana Verifikasi: Keterangan

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

1.Perawat Monitoring tanda vital Ö Ö Ö

Duduk di Tempat tidur Ö

Aktivitas harian mandiri Ö

Surat pengantar kontrol Ö

Pelaksana Verifikasi: Keterangan

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Darah rutin Ö

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _