CLINICAL PATHWAY

SMF PULMUNOLOGI - TUBERKULOSIS PARU

RS SARI ASIH KARAWACI
Nama Pasien : TTL / Umur : Berat Badan : NIK : No. Rekam Medis
................................ .............................................................. .....................kg ....................................... ...................................
Diagnosis Awal Kode ICD 10 : A 15 Rencana Rawat Inap : 5 hari Biaya (RP)
..............................
Ruang Rawat Kelas Tarif / hari (RP) Tanggal masuk Tanggal keluar Lama rawat
............................. ......................hari
Aktivitas Admin Hari Rawat 1 2 3 4 5
IGD RJ Keterangan
Diagnosis Utama TB Paru
Diagnosis penyerta .................................................. ................ ................ ................ ............... .............. ..................................
Komplikasi .................................................. ................ ................ ................ ............... .............. ..................................
Assesmen Klinis Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi
1.............................................. (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
2.............................................. (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
3.............................................. (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (+) (-)
Sputum BTA 2 x(S/ P) (+) (-) (+) (-)
Kultur sputum Mtb & resistensi test (+) (-)
Gene Xpet (TCM) (+) (-)
LFT
 SGOT (+) (-)
 SGPT (+) (-)
Bilirubin direk/indirek/total (+) (-)
RFT
 BUN (+) (-) (+) (-)
 Sr Creatinin (+) (-) (+) (-)
 GDS (+) (-)
 HIVkonfirmasi (+) (-)
Foto toraks PA (+) (-) (+) (-)
Obat TB
kategori 1 Rifampicin........................mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
FDC Pirazinamid......................mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
kombipak Ethambutol......................mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Isoniazid..........................mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Streptomycin inj..............mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
.................FDC............tab (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat lain – lain (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
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Nutrisi (jenis Diet)
Mobilisasi ( Bedrest, duduk, jalan)
Hasil berdasarkan Sesak membaik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
keluhan (out come) Batuk membaik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Haemaptoe (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians (komplikasi lain yang mungkin memerlukan
perawatan lebih lama )
Jumlah Biaya