Sheet2

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INACBGs CAS

SMF BEDAH RS CINTA KASIH TZU CHI
APENDISITIS AKUT/KRONIS dengan APENDIKT
Tahun 2019
Nama Pasien : ….....................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : …......................................................................
Diagnosis Awal : Appendicitis akut / Appendicitis kronis

Ruang rawat : Kelas : III Tarif/hr (Rp):

…......…
Aktivitas Pelayanan
Hari rawat 1

Hari sakit …...............

■ Diagnosis Utama Appendicitis akut / A
■ Penyerta …............... …...............
■ Komplikasi …............... …...............
Asesmen Klinis : Visite (+)(-)
Konsultasi :
P. Dalam (+)(-)
Anestesi (+)(-)
Kebidanan (+)(-)
Kes. Anak (+)(-)
Lainnya : ……………………………… (+)(-)
Pemeriksaan Penunjang :
■ Darah Rutin (+)(-)
■ Ureum/Creatinin (+)(-)
■ SGOT/SGPT (+)(-)
■ PT/APTT (+)(-)
■ GDS (+)(-)
■ Masa perdarahan (BT) (+)(-)
■ Foto thoraks PA (+)(-)
■ EKG (+)(-)
■ USG/Apendikogram* (+)(-)
■ Alvarado score (+)(-)
Ringer Laktat
Pasang kateter Urin
TINDAKAN

Ceftriaxone 1 g /Cefoperazon 2x1 g*

Tindakan operasi : Appendektomi

Dressing luka operasi

■ PA
Hari rawat 1
Hari sakit …............
Ringer laktat (+)(-)
Ceftriaxone 1 g / Cefoperazon 2x1 g*
Ketorolac inj 3 x 30 mg/ tramadol inj 4x 100 mg/ Paracetamol*3 x 1 g
Obat
Asam Mefenamat 3x500 mg

Page 1
 Obat Sheet2

Cefadroxil 3 x 500 mg

Nutrisi Puasa
Mobilisasi
Kesadaran
Pasca Operasi Perdarahan
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan

Varians (Penjelasan perpanjangan hari rawat/Komplikasi pos operasi/penyimpangan clinical pathway) ;

 Tidak terjadi perpanjangan hari perawatan
 Pasien pulang tanpa komplikasi pos operasi
Hasil (Outcome)
 Terjadi perpanjangan hari perawatan/komplikasi posit operasi
 Terjadi penyimpangan clinical pathway
Lembar Bagian Verifikasi

Nama Perawat Diagnosis

Utama Appendicitis akut / Appendicitis kronis*

Nama Petugas
Medical Record
Penyerta

Nama Verifikasi
Bag. Keuangan
Komplikasi :

CATATAN :*Lingkari yang dibutuhkan

Page 2
 Sheet2
PATHWAYS DAN SISTEM INACBGs CASEMIX
MF BEDAH RS CINTA KASIH TZU CHI
SITIS AKUT/KRONIS dengan APENDIKTOMI
Tahun 2019
No Rekam Medik ; Umur : Tinggi Badan : Berat Badan :
…................. ….............. ............ cm .......... Kg
Code ICD 10 Rencana rawat 4 Hari (H1 masuk Biaya (Rp)
K 35.9 ranap, H2 operasi, dan H4 Pulang)
Tarif/hr (Rp): Tanggal masuk Tanggal keluar : Lama rawat
…................ …...............

2 3 4 Keterangan

….............. …............... …...............

Appendicitis akut / Appendicitis kronis
…............... …............... …............... …...............
…............... …............... …............... …...............
(+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-)

(+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-)
2 3 4 Keterangan Biaya (Rp)
…........... …............. …..........
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) Setelah 24 jam

post operasi
dan/atau obat
pulang
Page 3
 Sheet2 Setelah 24 jam
post operasi
dan/atau obat
(+)(-) (+)(-) pulang
 Diet makan bebas  Diet makan bebas  Diet makan bebas
 Duduk 12 jam pos opJalan Jalan

(+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-)
tanggal kontrol
 Edukasi penyakit  Kontrol Poliklinik ………………..
Nama &
Tanda
Tangan
DPJP

ar Bagian Verifikasi
….............
Jumlah Biaya (Rp) ......
Kode ICD
Kode ICD 10 Jenis Tindakan
9CM
ppendicitis akut / Appendicitis kronis* K 35.9 Appendektomi 47.1

Page 4