ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : Kondisi Koma pada pasien akibat kesalahan pemberian obat
Glikazyd 80 mg

Tim RCA:
Ketua : dr Apex
Anggota : Bd. Nunung
Iyon, Amd Kep

Diskripsi singkat kejadian:

Kejadian siang jam 12.15 kondisi pasien banyak tenaga kurang. Sehingga terjadi
kesalahan pemberian obat / tertukar obat antara Ny. Ani Sutrisna dengan Ny. Ani
Saputra

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Anak perempuan Ny. Ani Sutrisna berungkali menanyakan kapan obat untuk ibunya
akan diberikan sehingga mengurangi konsentrasi petugas.

Kronologikejadian:

Pada tanggal 19 Mei 2016 pasien atas nama Ny. Ani Sutrisna datang berobat ke
Puskesmas X dengan rujukan balik dari dokter spesialis THT dengan diagnosis
rhinitis alergi kemudian dilaksanakan pelayanan oleh dokter Slamet dan di berikan
therapi methylprednisolone 5 mg 3 kali sehari.
Pasien kemudian memberikan resep ke apotik dan mendapatkan obat glikazyd 80
mg 3 kali sehari. Sampai dirumah pasien minum obat dan pingsan kemudian dibawa
ke RSUD oleh keluarga, kemudian koma selama 2 minggu dan dirawat di ICU.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Salah pemberian obat

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Jumlah pasien yang banyak
2. Nama Ani banyak dan penulisan nama belakang tidak lengkap hanya
inisial saja
3. Karyawan yang melayani resep ada yang tidak kompeten
4. Ada kejadian pengalih perhatian pemberi obat berupa anak jatuh
terpeleset di kamar mandi

Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

 MONEY
MAN

Tidak kompeten

Tugas rangkap
SDM sedikit
PASIEN KOMA

Hari pasaran
SOP belum ada Pasien Pemberian obat tidak
banyak sesuai standar
Pressure
petugas
MACINE METODE
LINGKUNGAN
Rencanasolusi:

1. Pembuatan SOP dan disosialisasikan pada karyawan

2. Petugas yang diperbantukan di apotek harus minimal petugas medis
(perawat / bidan )
3. Standar pemberian obat harus di tetapkan, disosialisasikan dan dipatuhi.
4. Dibuatkan SOP pendaftaran pasien.

ImplementasidanTindaklanjut:

1. Pembuatan SOP dan disosialisasikan pada karyawan

2. Petugas yang diperbantukan di apotek harus minimal petugas medis
(perawat / bidan )
3. Standar pemberian obat harus di tetapkan, disosialisasikan dan dipatuhi.
4. Dibuatkan SOP pendaftaran pasien.

Pelaporan:

Pelaporan ini akan diserahkan kepada kepala puskesmas sebagai pimpinan tertinggi
di unit
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan