Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim I No. 3
Telp. (0651) 637796
BANDA ACEH 23136

TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS


Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No. Rekam Medis

........................ ...................tahun ..............................Kg ...........................cm ........................................


Diagnosa Awal :...............Kode ICD 10 :.............Rencana Rawat : Hari Biaya (Rp)
.................
Ruang Rawat....................Kelas : Tarif/hari (Rp) Tgl. Masuk Tgl. Keluar Lama Rawat

................................. ........................... ..................... .................... ................hari


Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .................. .................. .................. .................. ..................
Diagnosis Utama ................................. .................. .................. .................. .................. ..................
Penyerta ................................. .................. .................. .................. .................. ..................
Komplikasi ................................. .................. .................. .................. .................. ..................
ICU
Assesmen Klinis Visite ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ....................
Konsultasi
......................

Pemeriksaan Penunjang
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
Tindakan ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
Obat ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
Nutrisi
Mobilisasi
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
Hasil
(outcome) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
Pendidikan, rencana pemulangan & rujuk Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent kontrol poliknik
Varians .............................. ............................ .............................. ..............................
..............................
.............................. ............................ .............................. ..............................
..............................
Jumlah Biaya .......................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
.................................................. Utama
1. Nama DPJP :
................................. Penyerta ...............................................................................
2. Operator
................................
3. Anastesi
..........................
Verifikasi Keuangan: Komplikasi .......................................... .................................

.................................................
.......................................... .................................
RM 02K
....

.....

Anda mungkin juga menyukai