Pemeriksaan Penunjang
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
Tindakan ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
ð (+) ð (-) ....................
Obat ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
Nutrisi
Mobilisasi
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
Hasil
(outcome) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-) ð (+) ð (-)
Pendidikan, rencana pemulangan & rujuk Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent kontrol poliknik
Varians .............................. ............................ .............................. ..............................
..............................
.............................. ............................ .............................. ..............................
..............................
Jumlah Biaya .......................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
.................................................. Utama
1. Nama DPJP :
................................. Penyerta ...............................................................................
2. Operator
................................
3. Anastesi
..........................
Verifikasi Keuangan: Komplikasi .......................................... .................................
.................................................
.......................................... .................................
RM 02K
....
.....