CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF PENYAKIT DALAM RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

LUPUS ERITROMATOSUS SISTEMIK (SLE) DERAJAT SEDANG-BERAT
2019
Nama Pasien : Umur Berat Badan : Tinggi Badan : No. RM
... ............................. ......................... kg ...................... cm ......................
Diagnosis awal : Kode ICD 10 Rencana Rawat Ruang Rawat Kelas : Tarif/hr
Lupus Eritromatosus Sistemik (SLE) ............................. ............................. ...................... .................. Rp..............
Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Biaya (Rp.)
............................. ....................................... 7 hari ..................
Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis
§ Penyakit Utama ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
§ Penyakit Penyerta ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
§ Komplikasi ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Asessmen Klins
§ Pemeriksaan Dokter ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
§ Konsultasi ......
1. Divisi Reumatologi ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
2. ... ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
LED ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Ureum/Kreatinin ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
SGOT/SGPT ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
GDS ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Urinalisis ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
ANA profile/ANA IF ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Anti dsDNA ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
CRP ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
C3 dan C4 ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Foto Thorax ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Coomb test (curiga AIHA) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
EKG, ekokardiografi ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......

Tindakan : IVFD
Obat-obatan
Analgetik ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Kortikosteroid ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Imunosupresif ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Nutrisi : TKTP ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Mobilisasi : ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Hasil (Outcome)
Membaik ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Pulang paksa
Meninggal ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
Edukasi/Rencana Pemulangan [ ] Edukasi perjalanan penyakit

§ Penjelasan Penyakit ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......

§ Penjelasan tentang Pengobatan ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ¨ (+) / ¨ (-) ......
......
............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ..................
Varians ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ..................
............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ..................
Jumlah Biaya ..................
Tanggal dirawat Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9 -CM
.................... Utama

Tanggal Pulang
....................
Penyerta
Lama Rawatan
.......... hari
Komplikasi

Nama Pelaksana Verifikasi Nama DPJP Nama PPDS

............................................................... ............................................................... ...............................................................

Nama Dokter Muda Nama Perawat Pelaksana Nama Ahli Gizi