CLINICAL PATHWAYS

RSUP. Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Mielitis Transversa

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
……………………………………………. ……………… ……….. Kg …………… Cm ………………………………….
Diagnosis Awal : ……………………………………. Kode ICD 10 : ………………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas Tarif ( Rp ) Biaya ( Rp)
……………….. ……………….. ……………….. ……… hari ……………….. ………………..
Aktivitas Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14
HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS …
Diagnosis :
§ Penyakit Utama
· Mielitis Transversa (+) / (-) (+) / (-)
Asessmen Kklinis
§ pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ konsultasi
· Penyakit Dalam (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang :
· Hematologi (+) / (-)
· Hemoglobin (+) / (-)
· Leukosit (+) / (-)
· Trombosit (+) / (-)
· Gula darah sewaktu (+) / (-)
· Kimia Klinik
· Ureum (+) / (-)
· Kreatinin (+) / (-)
· Natrium (+) / (-)
· Kaium (+) / (-)
· Analisa gas darah (+) / (-)
· Albumin (+) / (-)
· SGOT (+) / (-)
· SGPT (+) / (-)
 · EKG (+) / (-)
· Rontgen Thoraks PA (+) / (-)
· Lumbal Pungsi (+) / (-)
· MRI thoracolumbal kontras (+) / (-)
Tindakan :
§ Oksigenasi (+) / (-) (+) / (-)
§ Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-)
§ Pasang Kateter (+) / (-) (+) / (-)
§ Pasang NGT (+) / (-) (+) / (-)
§ ETT (+) / (-) (+) / (-)
§ Monitor Saturasi (+) / (-) (+) / (-)
§ Pemasangan Ventilator (+) / (-)
§ Plasma Exchange (+) / (-)
Obat - Obatan :
§ Nacl 0,9 % (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Ranitidin 2x1 amp ( IV ) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Ceftriaxone 2x1 gram (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Methylprednisone 1x1 gram (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Neurotonik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nutrisi :
Diet Cair (+) / (-) (+) / (-)
Dier Bubur (+) / (-) (+) / (-)
Diet NB (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Mobilisasi :
Miring kanan telentang miring kiri (+) / (-) (+) / (-)
Duduk (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Berjalan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Hasil ( Outcome ) :
§ Sesak nafas (+) / (-) (+) / (-)
§ Perbaikan klinis neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan
§ Izin Plasma Exchange (+) / (-)
§ Pendidikan tentang penyakit
pengobatan dan kemungkinan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
prognosis
Varians :

Jumlah Biaya ...................

Perawat ( PPJP ) Diagnosis Akhir kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM
……………………………..
DPJP § Utama ………….. Oksigenisasi ……………………
Konsulen : Pasang IVFD
Pasang kateter
Pasang NGT
ETT
Monitor saturasi
Pemasangan ventilator
Plasma Exchange

DPJP PPDS · Penyerta

……………………..
Verifikator : · Komplikasi

Mengetahui,
Kepala Dept/Bagian Neurologi

dr. Selly Marisdina, Sp.S(K)

NIP. 198211162010122001