Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (+)
AGD (+)
Elektrolit (+)
Lumbal punksi (+)
EMG (+)
MRI Vertebra (+)/(-)
Tindakan
Oksigen (+)/(-)
pasang IVFD (+)
NGT (+)/(-)
Kateter (+)/(-)
Fisioterapi (+)
OBAT-OBATAN:
(+) (+) (+)
▪ steroid : Methyl
Prednisolon (+) (+)
▪ IVIG :
Gammarash (+) (+) (+) (+) (+)
plasmafaresis (+)/(-)
▪ Neurotropik (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
▪ Metyl
Cobalamin
▪
Nutrisi Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet
Mobilisasi
Hasil (outcome)
▪ TD ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
▪ Suhu
▪ Respirasi
▪ Nadi
▪ GCS
▪ Motorik
▪ Sensorik
▪ Otonom
▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik
▪ Keadaan Umum ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek
Pemulangan Penjelasan Penyakit Nasehat berobat teratur
Varian .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Jumlah Biaya:
Tgl dirawat Diagnosa Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan : ICD 9-CM
.............
Tgl Pulang ▪ Utama ▪ Visite/konsul : Anamnesis 89.0
.......... ▪ Penyerta ................................ ................ ▪ Visite/konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Lama Rawatan ................................ ................ ▪ Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
................................ ................ ▪ Pemasangan IVFD & Inj. Obat 99.2
▪ EMG
▪ Lumbal Punksi
▪ MRI Vertebra
▪ Pemasangan chateter
▪ Fisioterapi
................................ ................
Nama Pelaksana Verifikasi Nama Dokter Nama Perawat
...................
...................
............................................. ....... .............................................