Anda di halaman 1dari 3

CLINICAL PATHWAYS

SMF Peny.Saraf RSUD ZAINOEL ABIDIN


SINDROMA GUILLAIN BARRE (SGB)
2011
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medik
................................... ...................... .................. Kg ................ cm ..................................
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 14 hari (variasi 2-4minggu)
Ruang Rawat Tgl/Jam masuTgl/Jam Keluar Lama Rawatan Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
....................... ....................... ....................... 14 hari ..................... ....................... ............................
HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HR7 HR8 HR9 HR14
Diagnosis
▪ Penyakit Utama ....................
:SGB ....................... ... ....................... ....................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................
....................
▪ Penyakit Penyerta ....................... ... ....................... ....................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................
▪ Komplikasi : gagal ....................
nafas ....................... ... ....................... ....................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................
Asessmen Klinis
▪Pemeriksaan
Dokter ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-) ▫ (+) ▫ (-)
▪ Konsultasi:
anastesi,paru

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (+)
AGD (+)
Elektrolit (+)
Lumbal punksi (+)
EMG (+)
MRI Vertebra (+)/(-)
Tindakan
Oksigen (+)/(-)
pasang IVFD (+)
NGT (+)/(-)

Kateter (+)/(-)

Fisioterapi (+)
OBAT-OBATAN:
(+) (+) (+)
▪ steroid : Methyl
Prednisolon (+) (+)
▪ IVIG :
Gammarash (+) (+) (+) (+) (+)
plasmafaresis (+)/(-)

▪ Neurotropik (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
▪ Metyl
Cobalamin

Nutrisi Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet Diet
Mobilisasi
Hasil (outcome)
▪ TD ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
▪ Suhu
▪ Respirasi
▪ Nadi
▪ GCS
▪ Motorik
▪ Sensorik
▪ Otonom

▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik ▫ Baik
▪ Keadaan Umum ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek ▫ Jelek
Pemulangan Penjelasan Penyakit Nasehat berobat teratur
Varian .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Jumlah Biaya:
Tgl dirawat Diagnosa Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan : ICD 9-CM
.............
Tgl Pulang ▪ Utama ▪ Visite/konsul : Anamnesis 89.0
.......... ▪ Penyerta ................................ ................ ▪ Visite/konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Lama Rawatan ................................ ................ ▪ Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
................................ ................ ▪ Pemasangan IVFD & Inj. Obat 99.2
▪ EMG
▪ Lumbal Punksi
▪ MRI Vertebra
▪ Pemasangan chateter
▪ Fisioterapi
................................ ................
Nama Pelaksana Verifikasi Nama Dokter Nama Perawat

...................
...................
............................................. ....... .............................................

Anda mungkin juga menyukai