FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGER
Nama Yenni Oktaviza, SKM, MARS Nama
NIP 19781025 200012 2 004 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I/ III.d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Kasi Pelayanan Jabatan
Unit Kerja RSUD Kab. Aceh Besar Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Melakukan pely. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan/10 pasien 0.075 1.200
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I/10 kas 0.300 4.200
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II/10 kasus 0.400 36.000
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan/ 10 pasien 0.150 3.000
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang/10 paien 0.220 4.400
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut komplek tingkat II/10 pasien 0.400 6.800
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang/ 10 pasien 0.220 3.300
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II/ 10 pasien 0.270 7.695
9 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan / 10 pasien 0.040 7.000
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar / 10 kasus 0.110 1.100
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam / 10 pasien 0.080 1.600
PENGEMBANGAN PROFESI
1 3.500 14.000
membuat karya tulis non publikasi

jumlah 90.295
Penunjang Tugas Dokter Gigi
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0
2 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 3
3 mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota 1 0
4 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Pengurus 1 1
jumlah 4
Jumlah 94.295

Pejabat Penilai,

Yenni Oktaviza, SKM, MARS

19781025 200012 2 004
 ULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama drg. Maulidar, Sp.KG
NIP 197205272002122007
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Gigi Madya
Unit Kerja RSUD Kab. Aceh Besar
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

160 pasien 100 12 BLN -

140 kasus 100 12 BLN -
900 kasus 100 12 BLN -
200 pasien 100 12 BLN -
200 pasien 100 12 BLN -
170 pasien 100 12 BLN -
150 pasien 100 12 BLN -
285 pasien 100 12 BLN -
1,750 pasien 100 12 BLN -
100 kasus 100 12 BLN -
200 pasien 100 12 BLN -

4 buku 100 12 BLN -

0 jam 100 12 BLN -

3 kali 100 12 BLN -
0 kali 100 12 BLN -
1 tahun 100 12 BLN -

Banda Aceh, 2 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Maulidar, Sp.KG

197205272002122007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8.000

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Melakukan pely. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan/10 pasien 1.200 160 pasien 100 12 BLN - 1.125
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I/10 kasus 4.200 140 kasus 100 12 BLN - 3.960
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II/10 kasus 36.000 900 kasus 100 12 BLN - 28.800
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan/ 10 pasien 3.000 200 pasien 100 12 BLN - 2.775
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang/10 paien 4.400 200 pasien 100 12 BLN - 3.630
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut komplek tingkat II/10 pasien 6.800 170 pasien 100 12 BLN - 6.680
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang/ 10 pasien 3.300 150 pasien 100 12 BLN - 3.300
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II/ 10 pasien 7.695 285 pasien 100 12 BLN - 6.750
9 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan / 10 pasien 7.000 1,750 pasien 100 12 BLN - 6.800
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar / 10 kasus 1.100 100 kasus 100 12 BLN - 0.935
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam / 10 pasien 1.600 200 pasien 100 12 BLN - 1.320
PENGEMBANGAN PROFESI
1 14.000 4 buku 100 12 BLN - 14.000
membuat karya tulis non publikasi

90.295 80.075
Penunjang Tugas Dokter Gigi
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.000 0 jam 100 12 BLN - 0.000
2 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 3.000 3 kali 100 12 BLN - 7.000
3 mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota 0.000 0 kali 100 12 BLN - 0.000
4 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Pengurus 1.000 1 tahun 100 12 BLN - 1.000
4.000 8.000
94.295 88.075

Nilai Capaian SKP

AIAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

REALISASI
PENGHITUNGAN
NILAI
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
9 10 11 12 13 14

150 pasien 92 12 BLN - 261.75 87.25

132 kasus 92 12 BLN - 262.29 87.43
720 kasus 92 12 BLN - 248.00 82.67
185 pasien 92 12 BLN - 260.50 86.83
165 pasien 92 12 BLN - 250.50 83.50
167 pasien 92 12 BLN - 266.24 88.75
150 pasien 92 12 BLN - 268.00 89.33
250 pasien 92 12 BLN - 255.72 85.24
1700 pasien 92 12 BLN - 265.14 88.38
85 kasus 92 12 BLN - 253.00 84.33
165 pasien 92 12 BLN - 250.50 83.50

4 buku 92 12 BLN - 268.00 89.33

80.075

0.0 jam 92 12 BLN - 168.00 56.00

7 kali 92 12 BLN - 401.33 133.78
0 kali 92 12 BLN - 168.00 56.00
1 tahun 92 12 BLN - 268.00 89.33

88.075
91.44
SKP (Sangat Baik)

Banda Aceh, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai,

Yenni Oktaviza, SKM, MARS

19781025 200012 2 004
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018

NO PERILAKU NILAI

1 2 3
1. Orientasi Pelayanan 85
2. Integritas 86
3. Komitmen 92
4. Disiplin 85
5. Kerjasama 85
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 433
8. Nilai Rata-rata 86.60
NILAI PEILAKU KERJA 34.64

Aceh Besar, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai

Yenni Oktaviza, SKM, MARS

19781025 200012 2 004
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018

SEBUTAN

4
Baik
Baik
Sangat Baik
Baik
Baik
0

Aceh Besar, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai

Yenni Oktaviza, SKM, MARS

19781025 200012 2 004
 8.REKOMENDASI

PEMERINTAH KAB.A
RSUD KAB. ACEH BE
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a.
b.
Yenni Oktaviza, SKM, MARS c.
19781025 200012 2 004 d.
e.
10.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019 2. PEJABAT PENIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a.
DINILAI b.
c.
drg. Maulidar, Sp.KG d.
197205272002122007 e.
3. ATASAN PEJABA
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019 a.
ATASAN PEJABAT PENILAI b.
c.
dr Bunaiya Putra d.
198009282009041003 e.
4. …
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB.ACEH BESAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD KAB. ACEH BESAR Bulan 1 Januari s.d. 4 Desember 2018
YANG DINILAI
N a m a drg. Maulidar, Sp.KG
N I P 197205272002122007
Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a
Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Madya
Unit Organisasi RSUD Kab. Aceh Besar
PEJABAT PENILAI
N a m a Yenni Oktaviza, SKM, MARS
N I P '19781025 200012 2 004
Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I/ III.d
Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan
Unit Organisasi RSUD Kab. Aceh Besar
ATASAN PEJABAT PENILAI
N a m a dr Bunaiya Putra
N I P 198009282009041003
Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a
Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Kab.Aceh Besar
Unit Organisasi RSUD Kab. Aceh Besar
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 91.44 X 60% 54.87

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 85 Baik

Kerja 2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 92 Sangat Baik
4. Disiplin 85 Baik
5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 433 -
8. Nilai Rata-rata 86.60 -
9. Nilai Perilaku Kerja 86.60 X 40% 34.64
89.51
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ….....

2. …....
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

3. ….