FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. RIA FRANSISKA HARIANJA 1
2 NIP 19750917 200903 2 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.004 1.200

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 1.800

3 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.004 1.260

4 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0.004 1.200

5 Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam upaya pelayanan 0.006 1.800
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0.021 0.767
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.008 5.7600
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.005 0.0300

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.004 0.0252

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Mobilisasi 0.01 0.15

11 Melakukan keperawatan luka 0.01 0.45
12 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.00 1.20
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.00 1.20

Pejabat Penilai,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
 KERJA
SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama GUNAWANSYAH, A.Md.Kep
NIP 19781206 200501 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung
TARGET
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
300 laporan 100 12 bln
300 laporan 100 12 bln

300 Pertindakan 100 12 bln

300 Per pasien 100 12 bln

300 Per pasien 100 12 bln

36 Pertindakan 100 12 bln
720 Pertindakan 100 12 bln
6 Pertindakan 100 12 bln

6 Pertindakan 100 12 bln

24 Pertindakan 100 12 bln

36 Pertindakan 100 12 bln
300 Pertindakan 100 12 bln
300 Perdokumen 100 12 bln

Tumbang Lahung, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

GUNAWANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19781206 200501 1 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.004 1.200 300 laporan 100 12 bln - 280.000

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.01 1.800 300 laporan 100 12 bln - 1.800

3 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.00 1.260 300 Pertindakan 100 12 bln - 1.260

4 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0.00 1.200 300 Per pasien 100 12 bln - 1.200

5 Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam upaya pelayanan 0.01 1.800 300 Per pasien 100 12 bln - 1.740

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana /

6 0.02 0.767 36 Pertindakan 100 12 bln - 0.724
kritikal

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.008 5.760 720 Pertindakan 100 12 bln - 5.680

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.005 0.030 6 Pertindakan 100 12 bln - 0.030

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.00 0.025 6 Pertindakan 100 12 bln - 0.017

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Mobilisasi 0.01 0.149 24 Pertindakan 100 12 bln - 0.136

11 Melakukan keperawatan luka 0.01 0.454 36 Pertindakan 100 12 bln - 0.416

12 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.00 1.200 300 Pertindakan 100 12 bln - 1.200

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.00 1.200 300 Perdokumen 100 12 bln - 1.200

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
9 11 12 13 14

300 laporan 85 12 bln - 261.00 87.00

300 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

300 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00

300 Per pasien 85 12 bln - 261.00 87.00

290 Per pasien 85 12 bln - 257.67 85.89

34 Pertindakan 85 12 bln - 255.44 85.15

710 Pertindakan 85 12 bln - 259.61 86.54

6 Pertindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

4 Pertindakan 80 12 bln - 222.67 74.22

22 Pertindakan 80 12 bln - 247.67 82.56

33 Pertindakan 85 12 bln - 252.67 84.22

300 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00

300 Perdokumen 85 12 bln - 261.00 87.00

0.75

84.94
apaian SKP (Baik)

Tumbang Lahung, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Tumbang Lahung JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MURUNG RAYA 01 JANUARI 2020 S/D 31 DESEMBER 2020
1. YANG DILNILAI

a. Nama GUNAWANSYAH, A.Md.Kep

b. NIP 19781206 200501 1 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata , III/c

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi Puskesmas Tumbang Lahung

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

b. NIP. 19750917 200903 2 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tumbang Lahung

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. SURIA SIRI

b. NIP. 19690915 200212 1 008

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.94 X 60% 50.96

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 80 Baik

4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 400

8. Nilai Rata-rata 80.00

 9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
82.96
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………….
 -2-

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, …………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, …………….

8. REKOMENDASI Tanggal, …………….

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

GUNAWANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19781206 200501 1 005
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

dr. SURIA SIRI

NIP. 19690915 200212 1 008