Puruk Cahu, 24 Nopember 2020

Kepada
Lampiran : - Yth. Bupati Murung Raya
Perihal : Permohonan Rekomendasi Seleksi Cq. Kepala BKPSDM
Izin Belajar Program Sarjana Ilmu di-
Keperawatan (S1) Puruk Cahu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tyas Sieka Wardhani, A.Md.Kep
NIP : 19890906 201101 2 007
Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Konut
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada:

Perguruan Tinggi : Stikes Cahaya Bangsa Banjarmasin

Jurusan / Program Studi : Sarjana Ilmu Keperawatan
Jenjang : S1 (Strata Satu)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan izin Belajar

2. Surat Rekomendasi Bupati Murung Raya
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Murung Raya
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Upt. Puskesmas Konut
5. Surat lulus ujian masuk Stikes Cahaya Bangsa
6. Jadwal perkuliahan
7. Fotocopy Legalisir ijazah dan transkrip nilai;
8. Fotocopy legalisir SK terakhir;
9. Fotocopy Legalisir DP3 2 (dua) tahun terakhir;
10. Uraian tugas jabatan yang disahkan kepala Upt. Puskesmas Konut
11. Daftar riwayat hidup (SE BAKN Nomor 01/SE/1979 Tanggal 9 Maret 1979);
12. Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang ditetapkan sebagai mahasiswa
izin belajar;
13. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang
maupun berat yang di tandatangani atasan;
14. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Puskesmas;
15. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat (bermaterai Rp 6000,-);
16. Brosur resmi jurusan/program pendidikan yang diikuti;

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannnya
permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Tyas Sieka Wardhani, A.Md.Kep

NIP. 19890906 201101 2 007