SURAT KETERANGAN ALASAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………….
NIP : ………………….
Pangkat/Golongan : ………………….
Jabatan : ………………….
Unit Kerja : ………………….
Instansi : ………………….

Mengajukan permohonan pindah Tugas / Alih Tugas dari ASN …………………. ke

…………………. dipekerjakan sebagai ………………….. Adapun alasan yang dapat saya
kemukakan adalah sebagai berikut:
1. Ingin mendapatkan jenjang karir yang lebih baik lagi
2. Dapat mengabdikan diri sebagai tenaga dosen di perguruan tinggi
3. Untuk menambah pengalaman kerja di tempat yang baru
4. Untuk lebih bisa merawat anak saya yang berkebutuhan khusus

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Makassar, 13 Mei 2022

Nomor :- Kepada
Perihal : Permohonan Pindah Kerja Yth. Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
u.p LLDIKTI Wilayah IX
Di Makassar

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Surya Prihatini, S.Kep.,Ns.,M.Kep
NIP : 198610282010122006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Rumah Sakit Unhas
Instansi : Universitas Hasanuddin

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak kepala lembaga layanan pendidikan
tinggi (LLDIKTI) Wilayah IX. Kiranya bapak berkenan menerima permohonan saya untuk
pindah tugas/alih tugas dari ASN unit kerja dari Rumah Sakit Universitas Hasanuddin ke
Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (LLDIKTI) Wilayah IX Makassar dipekerjakan sebagai
dosen STIKES Amanah Makassar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
kelengkapan berkas berupa:
1. Surat permohonan pribadi pindah unit kerja
2. Surat rekomendasi ketersediaan menerima dari Perguruan Tinggi Swasta
3. Surat keterangan mata kuliah yang diampuh
4. Surat keterangan rasio dosen dan mahasiswa
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6. Surat keterangan bebas narkotika dan obat-obat terlarang
7. Surat pernyataan tidak sedang dalam status tugas belajar
8. Surat pernyataan tidak sedang dalam proses pidana karena melakukan tindak kejahatan
9. Surat keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin tingkat berat 2 tahun terakhir
10. Surat penyataan tidak sedang dalam proses upaya hukum berupa keberatan atau banding
administratif atas hukuman disiplin berat
11. Surat pernyataan tidak sedang dalam masa ikatan dinas/ikatan kerja dengan perguruan
tinggi asal atau instansi lain
12. Fotokopi SK CPNS terlegalisir
13. Fotokopi SK PNS terlegalisir
14. Fotokopi SK Pangkat terakhir terlegalisir
15. Analisis jabatan dan analisis beban kerja PTS yang bersedia menerima
16. Fotokopi ijazah transkrip nilai pendidikan S1 s.d terakhir terlegalisir
17. SKP 2 tahun terakhir
18. Surat penolakan dari 2 Perguruan Tinggi Negeri (PTN)
19. Surat keterangan alasan pindah
20. Surat bebas temuan dari APIP (inspektorat)
21. Surat pernyataan persetujuan melepas unit kerja asal.

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya dapat diterima dan atas
perhatian, bantuan dan perkenaannya saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

Surya Prihatini, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP 198610282010122006

SURAT KETERANGAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Surya Prihatini, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP : 198610282010122006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Rumah Sakit Unhas
Instansi : Universitas Hasanuddin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menerima biaya pendidikan dari Rumah
Sakit Universitas Hasanuddin ataupun dana dari pemerintah selama menjalani Program Pasca
Sarjana Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin

Demikian surat pernyataan saya buatu dengan sadar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 26 April 2021

Hormat saya,

Surya Prihatini, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP 198610282010122006