Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini menyatakkan kalau saya tidak sedang dalam proses perkara pidana karena
melakukan tindakan pidana kejahatan.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya selama menempuh pendidikan
terakhir hanya menggunakan biaya sendiri / pribadi, dan tidak pernah menggunakan biaya
Pendidikan dari Pemerintah sehingga tidak menyebabkan adanya ikatan dinas/ikatan kerja.
Dengan demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.