SM SURAT TUGAS DAN BARANG BARU Inak

SURAT TUGAS
No :/ UPT BLUD PKM.DT / IX / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.H. Hasmuni Budiawan,S.Kep
NIP : 19680702 199003 1 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
Dengan ini menugaskan kepada :

1.Nama : I Wayan Suryadika,ST
NIP : 19650220 198812 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Staf UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
Untuk mengikuti Rapat Finalisasi Data SDM Kesehatan Tingkat Kabupaten Lombok Barat
Tahun 2017 pada tanggal 16 September 2017 di Fave Hotel Mataram.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dasan Tapen ,14 September 2017

Pemimpin UPT BLUD
Puskesmas Dasan Tapen
( Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep )
NIP.19680702 199003 1 006
SURAT PERINTAH TUGAS
No :249/ UPT BLUD PKM.DT /IX / 2017

NIP : 19680702 199003 1 006
Pangkat / Golongan : Penata TK I / IIId
Menugaskan kepada :
NO NAMA ( NIP ) JABATAN PANGKAT /
GOLONGAN
1 Siti Hadijah,A.Md.Kep Programer TB Penata Muda – III/a
2 Mila Juniyanti,A.Md.Keb Programer HIV – AIDS Penata Muda – III/a
Untuk : Pertemuan Advokasi Pemberdayaan Masyarakat dalam Pemanfaatan TOGA

dan Keamanan Pangan
Tempat : Lesehan Dinni-Gerimax-Mataram
Hari /Tanggal : Selasa,5 September 2017
Waktu : 08.30 WITA- selesai
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya.
Dasan Tapen, 2 September 2017

Pemimpin UPT BLUD
NIP.19680702 199003 1 006
No :249/ UPT BLUD PKM.DT / IX / 2017

NIP : 19680702 199003 1 006
Menugaskan kepada :
NO NAMA ( NIP ) JABATAN PANGKAT / GOLONGAN
1. Siti Hadijah,A.Md.Kep Programer TB Penata Muda – III/a
2. Mila Juniyanti,A.Md.Keb Programer HIV – AIDS Penata Muda – III/a
Untuk : Pertemuan Kolaborasi TB – HIV dan Validasi Data di Kab.Lobar
Tempat : Aula Lesehan DINNI Gerimax Jln.Raya Bertais - Mataram
Hari /Tanggal : Kamis,31 Agustus 2017
Waktu : 09.00 WITA
Dasan Tapen, 30 Agustus 2017

Pemimpin UPT BLUD
NIP.19680702 199003 1 006
No : 136 / PKM.DT / V / 2017

NIP : 19680702 199003 1 006
Menugaskan kepada :
NO NAMA ( NIP ) JABATAN PANGKAT /
GOLONGAN
1. I Wayan Suryadika,ST Petugas Sanitarian Penata TK I / IIId
19650220 198812 1 002
Untuk : Pelatihan Monev STBM berbasis

Tempat : Hotel Golden Tulip,Jalan Jenderal Sudiram 43 mataram
Tanggal : 15 s/d 18 Mei 2017
Dasan Tapen, 13 Mei 2017

Pemimpin UPT BLUD
NIP.19680702 199003 1 006
No : 138 / PKM.DT / V / 2017

NIP : 19680702 199003 1 006
Menugaskan kepada :
NO NAMA/NIP/PANGKAT/GOL JABATAN
1. Candra Kirana,A.Md.Kep Pengelola Col Chain Puskesmas
2. Nirmalawati,A.Md.Kep Pengelola ISPA Puskesmas

19860910 201101 2 005
Pengatur Tk I /IId
Untuk mengikuti Pertemuan / Kegiatan Workshop Petugas Imunisasi dalam rangka Demonstration
Project Imunisasi Pneumokokus yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu-Sabtu,17-20 Mei 2017
Tempat : Hotel Lombok raya
Jln.Panca Usaha No.11 Mataram
Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Dasan Tapen

Tanggal : 16 Mei 2017
Pemimpin UPT BLUD
NIP.19680702 199003 1 006
No : 137 / PKM.DT / V / 2017

NIP : 19680702 199003 1 006
Menugaskan kepada :
NO NAMA/NIP/PANGKAT/GOL JABATAN
1. Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep Pemimpin UPT BLUD Puskesmas
19680702 199003 1 006
Penata TK I / IIId
2. Sukaram Hadi,A.Md.Kep Pengelola Program Imunisasi Puskesmas
19821231 201101 1 021
Pengatur Tk I /IId
Untuk mengikuti Pertemuan / Kegiatan Workshop Petugas Imunisasi dalam rangka Demonstration
Project Imunisasi Pneumokokus yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu-Sabtu,17-20 Mei 2017
Tempat : Hotel Lombok raya
Jln.Panca Usaha No.11 Mataram
Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Dasan Tapen

Tanggal : 16 Mei 2017
Pemimpin UPT BLUD
NIP.19680702 199003 1 006
LAPORAN KEGIATAN
Kegiatan : Sosialisasi Program Indonesia sehat dengan Pendekatan keluarga (
PIS – PK )
Tempat Pelaksanaan : Aula UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
Tanggal Pelaksnaan : 9 Agustus 2017
Tujuan : Memberikan informai kepada Kepala Dusun dan Kader tentang
Program PIS –PK yang digalakkan oleh Presiden RI
Sasaran : Semua Warga terutama di Desa Mesanggok
Hasil Kegiatan : Terlaksananya Program dari Pemerintah sesuai dengan apa
yang direncanakan dan ditargetkan
Evaluasi :- Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan PIS – PK ditargetkan dalan satu dusun 1 bulan
- Jumlah yang di data di Desa Mesanggok
Warga berjumlah 1.167 KK
Kesimpulan : Semua KK bisa di data dalam jangka wanktu yangtelah
ditentukan dan KK yang sudah di data bisa semua dientri
Rencana tindak lanjut : Berkoordinasi dengan pihak Dusun dan yang
terkait
Demikian laporan sosialisasi PIS – PK ii dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / X / 2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor : 50.A Tahun 2016 Tanggal : 9
Nopember 2016 Tentang Perjalanan Dinas dan Ketentuan Biaya Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Barat Tahun Anggaran 2017 dengan ini
menugaskan kepada :
1. Nama :Ns.Sri Wahyuni,S.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
2. Nama :Ahmad Irwan Hadi, Amd.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
No Tanggal Lokasi Tanda Tangan dan stempel
1 18 Oktober 2018 Bile Tepung
2 19 Oktober 2018 Tenges - Enges
3 20 oktober Mendagi
Untuk melaksanakan tugas : Pemantauan Kepatuhan Minum Zink

Sumber dana : DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dasan Tapen, Oktober 2018

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep
NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / VIII / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama :Sunaini A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
NIP :-
1 11 Agustus 2017 Beleke
2 21 Agustus 2017 Gapuk
23 Agustus 2017 Suka Makmur
Untuk melaksanakan tugas: Kunjungan Bumil Risti

Dasan Tapen, Agustus 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama :PutriawatiA.Md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP :-
1 9 Agustus 2017 Dasan Tapen
2 10 Agustus 2017 Bile Kedit Selatan
Untuk melaksanakan tugas: Kunjungan Bumil Risti

Dasan Tapen,9 Agustus 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
Nopember Tentang Perjalanan Dinas dan Ketentuan Biaya Perjalanan Dinas di
menugaskan kepada :
1. Nama : Kurniati,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
2. Nama : Ahmad Irwan HadiA.Md.Kep
Jabatan : Petugas Pustu
NIP :-
1 7 Agustus2017 Beleke
Untuk melaksanakan tugas: PHN / Perkesmas

Sumber dana : Pendapatan UPT BLUD Puskesmas
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : dr.Ni Wayan Sri Wangi
Jabatan :Dokter Umum
NIP : 19850101 201101 2 028
2. Nama : Wiliandari Wilda W,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-

1 18 Agustus 2017 Cemare
2 19 Agustus 2017 Bile Tepung
3 21 Agustus 2017 Babussalam
Untuk melaksanakan tugas: Sosialisasi Pelayanan Darah ( Quick Win )

Sumber dana : Pendapatan UPT BLUD Puskesmas

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Ryan Azmi,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
2. Nama : Ahmad Nazalul Haq,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
3. Nama : Novi Hendriana A.Md.Kl
Jabatan : Kesling
NIP :-
4. Nama : Roni Hamzah A.Md.Kl
Jabatan : Kesling
NIP :-
1 Juli2017 BTN Pemda I
2 Juli 2017 Dasan Geres Tengah
Untuk melaksanakan tugas: Penyelidikan & Penanggulangan KLB

Sumber dana :DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan
Dasan Tapen,Juli 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Baiq Enita Rohayani,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : 19750711 200701 2 028
2.Nama : Siti Eka Ratna E ,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Babussalam
NIP : 19720822 199303 2 004
1 12Agustus 2017 Babussalam
Untuk melaksanakan tugas: Pelaksanaan Klas Ibu


.Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / VII / 2017
menugaskan kepada :
Jabatan : Bidan
NIP : 19750711 200701 2 028
2. Nama : Rauhul Hazmi,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Mesanggok
NIP :
1 27 Juli 2017 Mesanggok

Dasan Tapen, Juli 2017

.An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat
NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT /XII / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Ni Putu Eka Prayanti A,Md,Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
2. Nama : Sumarni S,Si
Jabatan : Staf
NIP :-
1 6 Desember 2017 Mesanggok
Untuk melaksanakan tugas: Pemantauan kepatuhan minum zink

Dasan Tapen,Desember 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / IX / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Rosi,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP : 19790822 201001 2 020
2. Nama : Ahmad Nazalul Haq,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
1 September 2017 Babussalam
2 September 2017 Mesanggok
3 September 2017 Gapuk
Untuk melaksanakan tugas: Pelacakan kartu K3JH

Dasan Tapen, September 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : 19890428 201101 2 016
2. Nama : Suhaeni ,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Suka Makmur
NIP :-
1 23 Agustus 2017 Suka Makmur

Dasan Tapen,Agustus 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / X / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Hasnawati,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : 19740514 200501 2 010
2. Nama : Ni Nyoman Wirsi ,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Beleke
NIP :-
1 Oktober 2017 Beleke

Dasan Tapen,Oktober 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Susi ErnawatiA.Md.Keb
Jabatan : Bidan Koordinator
NIP : 19770218 200501 2010
2. Nama : Zulfatul Melki ,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Dasan Geres
NIP :-
1 7 Agustus 2017 Dasan Geres

Dasan Tapen, Agustus2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Mila Juniyanti,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : 19870625 201001 2 008
2. Nama : Febriani Nurhasanah,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Gapuk
NIP :-
1 7Agustus 2017 Gapuk


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / III / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama :Anggi Yara Lestari A.Md.Keb

Jabatan : Bidan UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP :-
1 7 Maret 2017 Mendagi
2 8Maret 2017 Barak Bokong
3 15 Maret 2017 Bile Tepung
Untuk melaksanakan tugas: SDIDTKA di Posyandu

Dasan Tapen,7 Maret 2017

An.Kepala Dinas Kesehatan
NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama :Indah Setyaningsih A.Md.Keb

NIP :-
1 11 Maret 2017 Bile Kedit Selatan
2 20 Maret 2017 Beremi

Dasan Tapen,11 Maret 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama :Anggi Yara Lestari A.Md.Keb

NIP :-
1 16 Maret 2017 Karang Paok

Dasan Tapen, 16 Maret 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Siti Hadijah,A.Md.Kep

Jabatan : Perawat
NIP : 19850509 200901 2 010
2. Nama :M Ramdi
Jabatan :Promkes
NIP :-
1 Agustus 2017
`2 Agustus 2017
Untuk melaksanakan tugas: Pemeriksaan Kontak Serumah


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama :Yuliana Astuti,A.Md.Ak

Jabatan : Petugas Laboratorium
NIP :-
2. Nama : M Ramdi
Jabatan : Promkes
NIP :-
1 Agustus 2017
`2 Agustus 2017
Untuk melaksanakan tugas: Pelaksanaan CBA ( Pengambilan Dahak )


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / IX / 2016
menugaskan kepada :
1. Nama : Ida FitrianiA.Md.Keb

NIP :19770913 200604 2 007
Tanggal Lokasi Tanda Tangan dan stempel

No
1 15 September 2016 Karang Paok
Untuk melaksanakan tugas : SDIDTKA di Posyandu

Sumber dana : APBD Lobar Tahun 2016
Dasan Tapen, September 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama :Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb

NIP : 19890428 201101 2 016
1 8Februari 2017 Barak Bokong
2 11Februari 2017 Beleke
3 15 Februari 2017 Bile Tepung
Untuk melaksanakan tugas: Monev KN/KF

Dasan Tapen,8Februari 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017
menugaskan kepada :

NIP : 19750711 200701 2 028
1 20 Februari 2017 Beremi
2 21 Februari 2017 Lintak Buwur

Dasan Tapen,20 Februari 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Ida Fitriani,A.Md.Keb

NIP : 19770913 200604 2 007
1 18 Februari 2017 Menang Timur
2 20 Februari 2017 Dasan Ketujur
3 21 Februari 2017 BTN II


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Susi Ernawati,A.Md.Keb

Jabatan : Bidan Koordinator UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19770218 200501 2 010
1 21 Februari 2017 Egok


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017
menugaskan kepada :

NIP : 19870625 201001 2 008
1 16 Februari 2017 Karang Bayan
2 18 Februari 2017 Karang Tengah


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT /VIII / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama :dr.Ni Wayan Sri Wangi
Jabatan :Dokter Umum
NIP : 19850101 201101 2 028
2. Nama : Dyah Noor Hidayati
Jabatan :Petugas Apotik
NIP : 19780402 199803 2 001
3. Nama :Susi Ernawati A.Md.Keb
Jabatan :19770218 200501 2 010
NIP : Bidan Koordinator
1 18Agustus 2017 Poskesdes Mesanggok
2 19 Agustus 2017 Poskesdes Gapuk
3 21 Agustus 2017 Poskesdes Suka Makmur
Untuk melaksanakan tugas: Bintek Sufas ke Poskesdes


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor : Tahun Tanggal :

tentang Perjalanan Dinas dan Ketentuan Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lombok Barat Tahun Anggaran dengan ini menugaskan kepada :
2. Nama :Baiq Enita Rohayani,A.Md.Keb
NIP : 19750711 200701 2 028
NIP : 19870625 201001 2 008
4. Nama :Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb
NIP : 19890428 201101 2 016
1 8 Februari 2017 Dasan Tapen Tengah
2 8 Februari 2017 Barak Bokong
3 8 Februari 2017 Bile Kedit Utara


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017

1. Nama :Baiq Enita Rohayani,A.Md.Keb
NIP : 19750711 200701 2 028
NIP : 19770218 200501 2 010
3. Nama : Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb
NIP : 19890428 201101 2 016
1 15 Februari 2017 Bile Tepung
2 15 Februari 2017 Karang Langko
3 15 Februari 2017 Dasan Tapen Barat


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017

NIP : 19770913 200604 2 007
NIP : 19770218 200501 2 010
NIP : 19870625 201001 2 008
1 16 Februari 2017 Karang Paok
2 16 Februari 2017 Karang Bayan
3 16 Februari 2017 Dasan Tapen Timur


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Nirmalawati,A.Md.Kep
Jabatan :Koordinator IGD
NIP :19860910 201101 2 025
2. Nama :Nurul Dianti,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
1 19 Agutus 2017 Bile Kedit
2 23 Agustus 2017 Bile Kedit
Untuk melaksanakan tugas: Kunjungan rumah penderita pneumonia balita dalam

rangka care seeking program P2 ISPA

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / VI / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Nirmalawati,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :19860910 201101 2 025
Jabatan : Perawat
NIP : 19850509 200901 2 010
3. Nama : Nurul Dianti,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP :-
1 20 Juni 2017 Suka Makmur
Untuk melaksanakan tugas: Pembinaan Pos Pembinaan Terpadu ( Posbindu PTM )

Dasan Tapen, Juni 2017

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama :Indah SetyaningsihA.Md.Keb

Jabatan : Bidan
NIP :-
2 8 Maret 2017 Barak Bokong
3 15 Maret 2017 Bile Tepung


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama :Indah Setyaningsih,A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
NIP :-
2 20 Maret 2017 Beremi


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Ryan Azmi,A.Md.Kep

Jabatan : Perawat
NIP :-
2. Nama : Novi Hendriana,A.Md.Kl
Jabatan : Kesling
NIP :-
1 21 Agustus2017 BTN Pemda
Untuk melaksanakan tugas: Survey kasus DBD

Sumber dana: DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT /III / 2017
menugaskan kepada :
1. Nama : Roni Hamzah,A.Md.Kl

Jabatan : Kesling
NIP :-
2. Nama : Novi Hendriana,A.Md.Kl
Jabatan : Kesling
NIP :-
1 6 Maret 2017 Karang Penujak
2 7 Maret 2017 Batu Mulya
Untuk melaksanakan tugas: Survey kasus DBD


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2017

NIP : 19770913 200604 2 007
NIP : 19870625 201001 2 008
1 18 Februari 2017 Menang Timur
2 18 Februari 2017 Karang Tengah


NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / XI / 2016
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor : 2 Tahun 2016 Tanggal : 4 Januari 2016
Kabupaten Lombok Barat Tahun Anggaran 2016 dengan ini menugaskan kepada :
Jabatan :Perawat UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19850509 200901 2 010
1 Nopember 2016
2 Nopember 2016
Untuk melaksanakan tugas : PMO

Dasan Tapen,Nopember 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / II / 2016
2. Nama : Ni Luh Maholi Putri,A.Md.Keb
NIP :-
3. Nama : Ni Nyoman Wirsi,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Beleke
NIP :-
1 20 Februari 2016 Beleke
Untuk melaksanakan tugas : Pelaksanaan Klas Ibu

Dasan Tapen,20 Februari 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No.15 / PKM.DT / XI / 2016
1. Nama : Ida Fitriani A.Md.Keb
NIP : 19770913 200604 2 007
2. Nama : Zulfatul Melki,A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Desa Dasan Tapen
NIP : 19810223 201001 2 006
1 12 Nopember 2016 Dasan Geres Barat
Untuk melaksanakan tugas : Klas Ibu

Dasan Tapen,12 Nopember 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / XII / 2016
1. Nama : Baiq Dian Fatmawati A.Md.Gz
Jabatan : Petugas Gizi UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19801112 200312 2 007
2. Nama : febriani NurhasanahA.Md.Keb
NIP :
1 7 Desember 2016

Dasan Tapen,7 Desember 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / XII / 2016
1. Nama : Indah Fitriani,A.Md.Keb
Jabatan :Bidan UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP :
2. Nama : Febrini Nurhasanah A.Md.Keb
NIP :-
1 8 Desember 2016
2 9 Desember 2016
3 10 Desember 2016

Dasan Tapen,8 Desember 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / X / 2016
1. Nama : Baiq Dian Fatmawati A.Md.Gz
Jabatan : Petugas Gizi UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19801112 200312 2 007
NIP :-
1 3 Oktober 2016
2 4 Oktober 2016

Dasan Tapen,3 Oktober 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT / XI / 2016
1. Nama : Sumiati
Jabatan :Petugas TUUPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19770311 200801 2 021
2. Nama : Ni Wayan Armini,S.Kep
Jabatan : Perawat UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19651231 198803 2 198
3. Nama : Baiq Dinda Permatasari,A.Md
Jabatan :Petugas Apotik UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19890523 201101 2 015
1 Nopember2016
2 Nopember 2016
Untuk melaksanakan tugas : Bintek Sufas ke Pustu

Dasan Tapen,Nopember 2016

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
No. / PKM.DT /II / 2016
4. Nama : Ni Wayan Armini,S.Kep
NIP : 19651231 198803 2 198
5. Nama : Desak Kayan Novia,A.Md.Kep
NIP :-
4 25 Februari 2016
5 27 Februari 2016
Untuk melaksanakan tugas : Penyuluhan Kespro pada SMP dan SMA Sederajat
Dasan Tapen,25 Februari 2016.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1.Nama :Desak Kayan Novia,A.Md.Kep
NIP :-
2.Nama :Wiliandari Wilda W,A.Md.Kep
NIP :-
1 15 Agustus 2017 Karang Langko
2 16 Agustus 2017 Beremi
3 19 Agustus 2017 Kebon Kongok
Untuk melaksanakan tugas : Posyandu Lansia

Sumber dana :DAK Non Fisik Batuan Operasional Kesehatan
Dasan Tapen,Agustus2017.
NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1.Nama : Desak Kayan Novia,A.Md.Kep
NIP :-
2.Nama : Wiliandari Wilda W,A.Md.Kep
NIP :-
1 21 Agustus2017 Dasan Ketujur
Untuk melaksanakan tugas : Posyandu Lansia

Sumber dana : DAK Non Fisik Batuan Operasional Kesehatan
Dasan Tapen,Agustus 2017.

NIP.19680702 199003 1 006
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :
1. Nama : Ni Putu Eka Prayanti A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
NIP : 19841106 201101 2 011
2. Nama : Roni Hamzah,A.Md.Kl
Jabatan : Petugas Kesling
NIP :-

1 18 Agustus 2017 Bangket Bawak
Untuk melaksanakan tugas: Pemantauan Kepatuhan Minum Zink


NIP.19680702 199003 1 006
Dasan Tapen,18 Mei 2016
Nomor : A.4.110 / PKM.DT /V / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth.Petugas Pustu / Poskesdes Di Wilayah
Perihal : Perubahan Tarif Pelayanan UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen
Kesehatan Di Puskesmas Di –
Tempat
Menindaklanjuti Peraturan BupatiLombok Barat Nomor : 18 Tanggal 27 April
2016Tentang Perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya di Kabupaten
Lombok Barat. Untuk itu kami berharap kepada Bapak Kepala Desa / Lurah agar
memberikan pemahaman atau pemberitahuan kepada masyarakat terkait dengan
perubahan tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas ( Perubahan Tarif Terlampir ).
Demikian surat ini kami sampaikan atas permaklumannya kami ucapkan

terima kasih.
Pemimpin UPT BLUD

NIP.19680702 199003 1 006
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lobar di Gerung
2. Camat Gerung di Gerung
Dasan Tapen,18 Mei 2016
Nomor : A.4.111 / PKM.DT /V / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth.Apotik PRB
Perihal : Permintaan Rujukan Balik Di –
Tempat
Menindaklanjuti nota dariApotik PRB Tanggal 17 Mei 2016 Perhal permintaan
rujukan balik dari dr.SSPD sudah kami sertakan pada saat mengambil obat , untuk itu
kami mohon konfirmasi ulang dan kami kirim kembali resep serta rujukan balik dari dr
SPPD An. MAHYUN dengan No Kartu 0000828898266.
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan atas permaklumannya kami

ucapkan terima kasih.
Pemimpin UPT BLUD

NIP.19680702 199003 1 006
PERATURAN BUPATI
LOMBOK BARAT
NO : 18 TAHUN 2016
PERUBAHAN TARIF
LOKET DAN UGD
NO TARIF LAMA
1. Rp. 5000,-
2. Rp.5000,-
KENAIKAN TARIF INI
DIBERLAKUKAN
MULAI 1 JUNI 2016
PERATURAN BUPATI
LOMBOK BARAT
NO : 18 TAHUN 2016
PERUBAHAN TARIF
LOKET DAN UGD
1. TARIF LAMA
2. LOKET Rp. 5000,-
3. UGD Rp.5000,-
KENAIKAN TARIF INI
DIBERLAKUKAN
MULAI 1 JUNI 2016
Sekretariat : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT Telp (0370) 681684
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : / PPNI-Lobar / VI / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Sulaiman Adam,S.Sos.M.Kes
Jabatan : Ketua PPNI Lombok Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Nurman ,A,Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir :Pesanggrahan, 17 September 1991
Pendidikan :D III Keperawatan
Adalah benar tercatat sebagai anggota Profesi PPNI dan menunjukkan integritas profesi dan
rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai salah satu persyaratan untuk
permohonan mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) perawat. Adapun lampiran berkas /
dokumen :
1. Foto copy izajah ( legalisir basah ) : 1 Lembar
2. Pas photo dasar merah ukuran 4 X 6 : 2 Lembar
Pas photo dasar merah ukuran 3 X 4 : 2 Lembar
3. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi : 1 Lembar
4. Surat ijin perawat yang sudah habis masa berlakunya ( aslinya ) bagi yang habis
masa berlakunya
5. Lampiran foto copy bukti setoran sebanyak 2 lembar dan bukti yang asli
6. Foto copy KTP 1 ( satu ) lembar
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.
Lombok Barat ,5 Juni 2015
Pengurus Kabupaten
Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI )
Ketua
( H.Sulaiman Adam,S.Sos.M.Kes )
NIRA : 52010124633
Sekretariat : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARATTelp (0370) 681684

Nomor : 18/PPNI-Lobar/VIII/ 2013

Nama : Ns. Zulkipli, S.Kep

Nama : Miskanatir Rahmi, S.Kep
Nomor anggota : 00143/PPNI/Lobar/2010
Alamat : Jl. Sandubaya Bertais Kota Mataram
Adalah benar tercatat sebagai anggota organisasi Profesi PPNI dan menunjukan integritasi
profesi dan rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai Surat Ijin Praktek
(SIK) di tempat bekerja.
Lombok Barat, 28 Agustus 2013
Pengurus Kabupaten
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Ketua
NS. ZULKIPLI, S.Kep

NIRA. 001/PPNI LOBAR /2010
Sekretariat :Puskesmas Kediri Jln. Tgh. Abdul Karim Kediri Telp (0370) 672403 Lombok Barat

Nomor : 18/PPNI-Lobar/VIII/ 2013

Nama : Ns. Zulkipli, S.Kep

Nama : Miskanatir Rahmi, S.Kep
Nomor anggota : 00143/PPNI/Lobar/2010
Alamat : Jl. Sandubaya Bertais Kota Mataram
Adalah benar tercatat sebagai anggota organisasi Profesi PPNI dan menunjukan integritasi
profesi dan rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai Surat Ijin Praktek
(SIK) di tempat bekerja.
Lombok Barat, 28 Agustus 2013
Pengurus Kabupaten
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Ketua
NS. ZULKIPLI, S.Kep

NIRA. 001/PPNI LOBAR /2010
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT PUSKESMAS DASAN TAPEN
Jalan TGH Abdussamad Dasan Tapen GerungKode Pos 83363
SURAT TUGAS
NOMOR : / PKM.DT / IX / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen
Memerintahkan kepada :
1.Nama : Siti Hadijah,A.Md.Kep
NIP : 19850509 200901 2010
Jabatan : Petugas Program TB
Untuk melaksanakan kegiatan : Pertemuan Monitoring Evalusi Program TB di Kabupaten
Lombok Barat
Lama Perjalanan : 1 hari, 22 September 2015
Lokasi : Lesehan DINNI – Gerimax Jln.Raya Bertais Narmada
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.
Dasan Tapen ,22 September 2015

Kepala UPT Puskesmas
Dasan Tapen
( Ns.H.Hasmuni Budiawan,S,Kep)
NIP. 19680702 199003 1 006
Dasan Tapen, 5 Oktober 2015
Nomor : / PKM. DT / X / 2015

Lamp :-
Hal : Pelatihan Guru Pembina UKSKepada
TK Kabupaten Lombok Barat Yth. SDN I Beleke
Di-
Beleke
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Tanggal 1
Oktober 2015Nomor : 442.1/Binkesmas/494/IX/2015 Perihal tersebut diatas,Dalam rangka
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guru pembina UKS SD/MI Tingkat Kabupaten, maka
dengan ini kami mohon Bapak Kepala Sekolah untuk mengirim 1 ( satu ) orang guru pembina UKS
untuk mengikuti pelatihan tersebut selama 3 hari. Adapun pelatihan akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 6,7 dan 8 Oktober 2015
Tempat : Green ASRI, Sayang – sayang.
Adapun peserta pelatihan agar membawa surat tugas dari sekolah.
Demikian mohon maklum,atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Dasan Tapen
( H. Hasmuni Budiawan.S.Kep )
NIP : 19680702 199003 1 006
Dasan Tapen, 10 Juni 2015
Nomor : 116 / PKM. DT / VI / 2015

Lamp : -
Hal : Permakluman Kepada
Yth. Kepala Desa Gapuk
Di-
Gapuk
Sehubungan dengan ijin melahirkan dari Bidan Desa Gapuk mulai tanggal 3 Juni s/d 3
September 2015, untuk itu pelayanan di Poskesdes Gapuk akan dialihkan ke Puskesmas Dasan
Tapen sesuai jam kerja yaitu jam 08.00 s/d 13.00 Wita.
Untuk itu kami permaklumkan kepada masyarakat yang membutuhkan pelayanan diharapkan ke
Demikian mohon maklum,atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
(Ns. H. Hasmuni Budiawan.S.Kep )

NIP : 19680702 199003 1 006
PUSKESMAS DASAN TAPEN

JUMLAH PERSALINAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
DASAN TAPEN BULAN APRIL 2014
NO ALAMAT JUMLAH PERSALINAN
1 PUSKESMAS DASAN TAPEN 2
2 POSKESDES MESANGGOK 1
3 POSKESDES DASAN TAPEN 1
4 POSKESDES BABUSSALAM 16
5 POSKEDES DASAN GERES 1
6 POSKESDES BELEKE 1
JUMLAH 22
Kepala Puskesmas Dasan Tapen
( H.Hasmuni Budiawan,S,Kep )
NIP.19680702 199003 1 006

Nama : H. Hasmuni Budiawan,S.Kep
NIP : 19680702 199003 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Dasan Tapen
Dengan ini mengajukan yang namanya tersebut dibawah ini untuk mengikuti The Training
Program for Young Leaders JFY 2014 :
Nama : Baiq Dinda Permatasari,A.Md.Farm
NIP : 19890523 201101 2 015
Umur :Jabatan : Kepala Puskesmas Dasan Tapen
Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas bantuan dan kerjasamanya
kami sampaikan terma kasih.
Kepala Puskesmas Bendahara Kapitasi
Dasan Tapen Puskesmas Dasan Tapen
( H. Hasmuni Budiawan.S.Kep ) ( Kurniawati )

NIP : 19680702 199003 1 006 NIP : 19790623 200604 2 017
No Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan

1 Turmuzi Lombok Barat 17-09-1978 SPK
2 Muhtar Lendang Guli,31-12-1969 SPK
3 Setiawati Singaraja,31-12-1962 SPK
4 Lalu Arifudin Lombok Tengah,16-11-1980 SPK
5 Ja’par Gegutu,31-12-1968 SPK
7 Eva Febriani Gerung,04-02-1985 SPK
8 Saptuti Hariyanti Lombok Barat,19-10-1985 DIII Keperawatan
9 Ni Putu Eka Prayanti Lombok Tengah,06-11-1984 DIII Keperawatan
10 Wisnu Hamdan Akhyary, A.Md. Kep Gerung, 6 Maret 1992 DIII Keperawatan
11 Ismail Marzuki, S.Kep,. Ners Nyurbaya Gawah, 09 Oktober 1988 S1 Keperawatan+ Ners
12 Kurniati, A.Md. Kep. Kediri, 10 Februari 1991 DIII Keperawatan
13 Dewi Rukmana Jayanti, A.Md. Kep. Kediri, 25 Januari 1991 DIII Keperawatan
14 Ryan Azmi, A.Md. Kep. Gelogor, 09 September 1991 DIII Keperawatan
15 Candra Kirana, A.Md. Kep. Sade, 20 Januari 1990 DIII Keperawatan
16 Sri Wahyuni S.Kep.,Ners Beroro, 22 September 1986 S1 Keperawatan+ Ners
17 Desak Kayan Nopia Padma Dewi, Cari Kauh, 29 Nopember 1990 DIII Keperawatan
A.Md. Kep.
18 Ahmad Irwan Hadi, A.Md. Kep. Bangket Gawah, 17 Nopember 1989 DIII Keperawatan
19 Ahmad Nazalul Haq, A.Md.kep Taman Kapitan Ampenan ,27 DIII Keperawatan
Oktober 1989
20 Nurman, A.Md. Kep. Pesanggrahan, 17 September 1991 DIII Keperawatan

Dasan Tapen, 16 Desember 2014
Nomor : / PKM.DT / XII / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Kepala Desa Dasan Tapen
Perihal :Permakluman
Di –
Dasan Tapen
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Bapak Kepala Dinas Kesehatan kabupaten
Lombok Barat Tanggal 5 Desember 2014 tentang Penempatan Bidan Desa yang akan
menggantikan Bidan Desa yang ada di Polindes Dasan Tapen,yang mana Bidan Desa
yang lam akan ditempatkan di Puskesmas dasan Tapen,tetapi untuk permakluman
sementara bahwa Bidan Desa yang baru akan menyelesaikan tugas2nya ditempat
lama yang masih belum rampung.
Demikian permakluman ini kami sampaikan,atas bantuan dan
kerjasamanya kami sampaikan terma kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP : 19680702 199003 1 006
Nomor : / PKM.DT / XII / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Kepala Desa Dasan Tapen
Perihal : Penempatan Bidan PTT
Di –
Te mpat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Bara Tanggal 9 Desember 2014 Nomor : 800 / 2149.1 / XII / 2014 Perihal tersebut
diatas, maka demi lancarnya pelayanan kepada masyarakat as bantuan dan
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP : 19680702 199003 1 006
Tembusan disampaikan kepada Yh ;

1. Kelurahan Dasan Geres ( ditempat)
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN POSYANDU LANSIA
KEGIATAN : Posyandu Lansia
TANGGAL :6,7 dan 20 Februari 2014
TEMPAT : Dusun Peturunan Puntik,Dusun Menang Timur dan Dusun
Gapuk
PELAKSANA : Bidan Puskesmas
TUJUAN : Untuk melaksanakan kegiatan promotif,preventif dan kuratif
untuk menunjang kesehatan lansia
HASIL KEGIATAN :1. Sasaran Lansia
* Dusun Peturunan Puntik12 Orang
* Dusun Menang Timur 12 Orang
* Dusun Gapuk 12 Orang
2. Penyakit dominan yang terjadi pada lansia adalah hipertensi
dan rematik.
3. Penyuluhan yang diberikan dalam kegiatan posyandu lansia
antara lain tentang beberapa penyakit degenerative,nutrisi
lansia,kemandirian dan lain – lain.
RENCANA TINDAK LANJUT : 1. Mengadakan kegiatan senam lansia
2. Membentuk karang lansia disetiap posyandu lansia

Dasan Tapen, 6 Februari 2014
Petugas,
( Mila Juniyanti,A.Md.Keb )
NIP.19870625 201001 2 008
TEMPAT : Dusun Mesanggok,Dusun Aik Ampat dan Dusun Mesulik
PELAKSANA : Perawat Puskesmas
* Dusun Mesanggok12 Orang
* Dusun Aik Ampat14 Orang
* Dusun Mesulik 12 Orang
dan rematik.

Petugas,
( Rosi,A.Md.Kep )
NIP.19790822 201001 2 020
TEMPAT : Dusun Pelepok,Dusun Barak Bokong dan Dusun Bawak
Gunung
PELAKSANA : Perawat Puskesmas
* Dusun Pelepok12 Orang
* Dusun Barak Bokong 12 Orang
* Bawak Gunung 12 Orang
dan rematik.

Petugas,
( Dewi Rukmana Jayanti,A.Md.Kep )
DAFTAR ALAT YANG DIBUTUHKAN

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Timbangan Dewasa 2
2 Timbangan Bayi 4
3 Dopler 2
4 Partus Set 4
5 Heting Set 4
6 Stetoskop 4
7 Troli 2
8 Waskom 4
9 Bak Instrumen 4
10 Mikrotoa 4
11 Korentang 4
12 Tangga 2
13 Kom 4
14 Tromol Besar 4
15 Tromol Kecil 4
16 Ringtang 4
17 Termometer Anak 4
18 Termometer Dewasa 4
19 Tensimeter 2
Nomor : 346 / PKM.DT / XII / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tenaga DokterKabupaten Lombok Barat
Di –
Gerung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan perpanjangan masa cuti setelah melahirkan dokter
yang ada di Puskesmas Dasan Tapen ( dr. Ni Wayan Sri Wangi ) dari tanggal 16
Desember 2014 s/d 16 Februari 2015 dan untuk memperlancar pelayanan kepada
masyarakat, maka dengan ini kami mohon diberikan tenaga dokter sampai dengan
berakhirnya masa cuti dokter di Puskesmas Dasan Tapen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas bantuan dan
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP : 19680702 199003 1 006
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: / PKM.DT / /2014
Pada hari ini.........................Tanggal...........Bulan.........................Tahun 2014 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Gol : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Gol : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan
serah terima barang yang bersumber dari dana ....................................Tahun...............................berupa :
NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI VOLUME HARGA SATUAN

SATUAN
1
2
3
4
5
PIHAK KEDUA mengaku telah menerima barang seperti tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan
Baik dan Lengkapagar dapat oprasionalkan,dengan ketentuan sebagai berikut :
1.Barang – barang tersebut harus tetap dijaga, dirawat, disimpan di Pustu / Poskesdes............................................... dan
digunakan untuk oprasional pada Pustu / Poskesdes................................................
2.Apabila barang – barang tersebut rusak / hilang akibat kelalaian, maka yang bertanggung jawab adalah Pemegang
barang ( Petugas Pustu / Bidan Desa ..................................................)
Demikian Acara Serah Terima Barang dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dasan Tapen,......................................2014
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Pengurus Barang Puskesmas Dasan Tapen Petugas Pustu / Bidan Desa.........................
( PIHAK I ) ( PIHAK II )
( Sukaram Hadi,A.Md.Kep ) (......................................................)

NIP. 19821231 201101 1 021 NIP...................................................
Mengetahui,
(......................................................................)
NIP...................................................................
Jalan TGH Abdussamad Dasan Tapen Gerung Kode Pos 83363
Nomor : / PKMDT / / 2015 Kepada

Lampiran : - Yth.
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon disediakan Barang-barang untuk keperluan Puskesmas Dasan Tapen dengan
perincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN
1 Catrid Canon P2270 Hitam 4 Bh
2 Plas Disc 1 Bh
Demikian untuk maklum atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
2
Dasan Tapen, …….........….... 2015
Yang menerima pesanan Yang memesan
------------------------------- (Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)
Nip. 19680702 199003 1 006
Telah diterima lengkap oleh

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Pembersih Kaca 12 Bh
2 Sapu Lidi 2 Bh
3 Pembersih Lantai 6 Bh
Dasan Tapen, 2015

------------------------------- (Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)

Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,

1 Reagen Gol darah 1 Bh
2 Stik urin 10 Parameter 1 Bh
3 HCL 0,1 100 Ml 10 Btl
4 Jelly Doopler 1 Bh
5 Balon Penghisap Lendir 3 Roll
6 Benang Jahit Luar 1 Bh
7 Sepatu Boot Transparan 1 Bh
8 Celemek 4 Bh
9 Kacamata Gegle 2 Set
10 Sircum Sisi Set 3 Set
11 Termometer 1 Bh
12 Jarum Heating 7 Bgks
Dasan Tapen, ……….... 2014

------------------------------- (H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)

Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021
Nomor : 302 / PKMDT / 1 / 2014 Kepada

Lampiran : - Yth.SPBU Beleka
Tempat
Dengan Hormat,

1 BBm/Gas dan Pelumas 223,077 Ltr
2 Pelumas Mesin 5 Ltr
3 Oli Gardan 3 Ltr
4 Oli Perseneling 3 Ltr


Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021
Nomor : / PKMDT / IX / 2014 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lobar
Perihal : Permohonan Izin Belajar melalui Kepala Puskesmas Dasan Tapen
di -
Tempat
Dengan hormat,
1. Nama :ROSI
2. Tempat / Tgl Lahir : Lombok Barat,22-08-1979
3. Nip :19790822 201001 2 020
4. Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk I II/d
5. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
6. Jabatan / Unit Kerja : Perawat Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan diluar jam dinas pada program studi SI
Kesehatan Masyarakat UNTB MataramTahun Akademik 2014.
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan izin mengikuti pendidikan dari atasan langsung
2. Surat peryataan rekomendasi izin mengikuti pendidikn dari atasan langsung
3. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
6. Foto Copy DP3.2 Tahun Terakhir
7. Foto Copy Kartu Pegawai ( KARPEG )
8. Foto Copy Ijazah Terakhir
9. Surat keterangan lulus seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Program studi SI Kesehatan
Masyarakat UNTB Mataram.
Demikian untuk maklum, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui Dasan Tapen,15 September 2014

Kepala Puskesmas Dasan Tapen Pemohon
H. Hasmuni Budiawan,S.Kep ROSI

Nip.19680702 199003 1 006 Nip .19790822 201001 2 020
SURAT PERYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :ROSI
Tempat / Tgl Lahir : Lombok Barat, 22-08-1979
Nip : 19790822 201001 2 020
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk I II/d
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Dusun Dasan Tapen Desa Dasan Tapen Kecamatan Gerung
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya mendapat izin belajar,saya akan lebih mengutamakan pekerjaan
daripada kuliah karena saya melanjutkan kuliah di luar jam kerja.
Hal ini saya laksanakan untuk meningkatkan pengetahuan dalam pelaksanaan tugas sebagai Perawat.
Demikian surat peryataan ini saya buat untuk mendapat izin belajar dari Dinas yang Bapak pimpin atas
kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Dasan Tapen 15 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya
Drs. H. Rachman Sahnan Putra M. Kes ROSI

Nip.19610512 198203 1 009 Nip. 19790822 201001 2 020
SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) Gabung Yth. Kepala Puskesmas Dasan Tapen
Perihal : Permohonan Izin Belajar di -
Tempat
Dengan hormat,
Nama :Baiq Dinda Permatasari
Tempat / Tgl Lahir : Mataram, 23-05-1989
Nip :19890523 201101 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk I II/d
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi
Jabatan / Unit Kerja : Asisten Apotekert Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan di luar jam dinas pada program studi
SI Kesehatan Masyarakat UNTB Mataram Tahun Akademik 2014.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1.Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
2.Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil
3.Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4.Foto Copy DP3.2 Tahun Terakhir
5.Foto Copy Kartu Pegawai ( KARPEG )
6.Foto Copy Ijazah Terakhir
7.Surat keterangan lulus seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Program Studi SI Kesehatan
Masyarakat UNTB Mataram Tahun Akademik 2014
8.Surat peryataan tidak meninggalkan tugas, biaya sendiri dan tidak menuntutjabatan setelah selesai
Pendidikan
Demikian untuk maklum, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon
Baiq Dinda Permatasri

Nip.19890523 201101 2 015

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Tabung Besar 12 Bh
2 Tabung Kecil 10 Bh

Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Catrik 1 Bh

Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Blangko rujukan 38 Bndl
2 Kartu rawat jalan 12 Bndl
3 Format LPLPO subunit 12 Bndl
4 Kwitansi 10 Bndl
5 Format LPLPO Puskesmas 12 Bndl
6 Kartu inv stok obat 8 Bndl

Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : / PKM.DT / I / 2014
Pada hari Jum’at Tanggal 24 Januari Tahun 2014 , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : drg. Zuhri Kurniawan
NIP : 19770227 200701 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Dasan Tapen yang lama selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA ( I )
II. Nama : H Hasmuni Budiawan S.Kep
NIP:19680702 199003 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Dasan Tapen yang baru selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA (II)
PIHAK PERTAMA (I) dengan ini menyerahkan keuangan

PENGGUNAAN TRANSPORT UNTUK

PASIEN UMUM
DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :
1.SOPIR : 15.000,-
2. PERAWAT : 15.000,-
3. BBM : 10.000,-
Kepala Puskesmas Petugas Tata Usaha

Dasan Tapen
( drg. Zuhri Kurniawan ) ( Sumiati )

Nip. 19770227 200701 1 011 Nip.19770311 200801 2 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 BBM / Gas dan Pelumas 300 Ltr

------------------------------- (drg. Zuhri Kurniawan)
Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Tinta Kom, Flash Disc, 3 Pkt
Diskets dll


Nip. 19770227 200701 1 011
Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 HVS Folio 10 Rim
2 Pita Mesin Tik 10 Rol
3 Amplop 15 Ktk
4 Lem Glukol 8 Btl


Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Pulsa Listrik 250.000 Rp
2 Cok Rol 3 Bh
3 Lampu Neon 3 Bh


Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Tinta Canon Hitam 3 Btlh
2 Tinta Canon Merah 2 Btl
3 Tinta Canon Biru 2 Btl


Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Materai 6.000 78 Bj
2 Materai 3.000 77 Bj


Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 Pengharum Ruangan 55 Bh
2 Bayclin 37 Bh
3 Hand Soap 42 Bh
4 Pembersih Kaca 39 Bh
5 Super Pell 24 Bh
6 Kemoceng 10 Bh
7 Sapu Lantai 14 Bh
8 Tissu 45 Roll


Nip. 19680702 199003 1 006

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021
SURAT PERYATAAN MELAKUKAN TINDAKAN PERSALINAN

DENGAN PENYULIT
Nama :
NIP / NRPTT :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan telah melakukan tindakan persalinan dengan penyulit.
Dengan diagnosa :
Kepada
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KA / SKTM :
Dengan surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dimana
mestinya.
Dasan Tapen, 2014

Dokter Puskesmas Dasan Tapen
( dr. Ni Wayan Sri Wangi )

NIP. 19850101 201101 2 028
Nomor : 249/ PKM.DT / VII / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Perihal : Usulan Calon PIC
Puskesmas Dasan Tapen Di –
Mataram
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS )
Tanggal 11 Agustus 2014 Nomor : 3073/XI.03/0814 Perihal tersebut diatas ,maka
dengan ini kami menunjuk yang namanya tersebut dibawah sebagai PIC Puskesmas
Dasan Tapen :
Nama : I Wayan Suryadika
No Hp : 0817363184
Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H. Hasmuni Budiawan,S,Kep )
NIP: 19680702 199003 1 006
Dasan Tapen, 11 Juli 2013
Nomor : / PKM.DT / VII / 2013 Kepada

Lamp :- Yth. Ketua Sekolah Tinggi Kesehatan Mataram
Perihal : Jawaban Permohonan Ijin
Parktik dan Pembimbing Di –
Mataram
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Sekolah Tinggi Kesehatan ( STIKES ) Mataram

Tanggal 8 Juli 2013 Nomor : 351 / A.17 / 83 / I.Keb / VII / 2013 Perihal : Permohonan
Ijin Praktik dan Pembimbing Mahasiswa Tingkat II Semester IV Program Studi
Kebidanan Tahun Akademik 2012 – 2013 yang akan dilaksanakan mulai Tanggal 15
Juli s/d 03 Agustus 2013, maka dengan ini kami dari Puskesmas Dasan Tapen
bersedia dan menerima mahasiswa untuk melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan
di Puskesmas Dasan Tapen beserta jajaran ( Polindes ).
Dengan Pembimbing Praktik :
1. Mila Juniyanti,A.Md.Keb
2. Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb
Demikian surat jawaban permohonan ijin ini kami buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( drg. Zuhri Kurniawan )

Pangkat / Gol : Penata / IIIc
NIP; 19770227 200701 1 011
Nomor : / PKM.DT / IX / 2014 Kepada

Perihal : Laporan Hasil Evaluasi Praktek Kabupaten Lombok Barat
Lapangan Kompetensi Bidan PTT KPDTDi –
Gerung
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Tanggal 25 Agustus 2014 Nomor :442.3/594.2/ Binkesmas/VIII/2013 Perihal : Praktek
Lapangan Kompetensi Bidan PTT KPDT maka dengan ini kami kirimkan laporan hasil
evaluasi praktek lapangan serta rekapan ceklis SUFAS kompetensi Bidan PTT KPDT
( terlampir ).
Demikian untuk maklum, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H. Hasmuni Budiawan,S Kep )

Nip. 19680702 199003 1 006
1. Destiana Suandari ,A.Md.Keb

* Pemeriksaan fisik bayi baru lahir nilai rata – rata : 2 ( mampu )
Untuk keterampilan sistem syaraf rata – rata : 1 ( perlu perbaikan )
* Untuk prosedur persalinan normal rata – rata : 2 mampu
Untuk prosedur heating rata – rata : 1 ( perlu perbaikan )
* Untuk prosedur kunjungan ANC pertama rata – rata :2 ( mampu )
* Untukprosedur ANC ulang rata – rata : 2 ( mampu )
2. Siti Syuchaeni,A,md.Keb
Untuk keterampilan sistem syaraf rata – rata : 1 ( perlu perbaikan )
Untuk prosedur heating rata – rata : 1 ( perlu perbaikan )
* Untuk prosedur kunjungan ANC pertama rata – rata : 2 ( mampu )
3. Yesi astini,A.Md.Kb
Untuk keterampilan sistemsyaraf rata – rata :1 ( perlu perbaikan )
Untuk prosedur heating rata – rata1 ( perlu perbaikan )
* Untuk prosedur kunjungan ANC pertama rata – rata: 2 ( mampu )
Dasan Tapen, 9 Januari 2014
Nomor : / PKM.DT / I / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Direktur Diploma Universits
Perihal : Jawaban Permohonan Ijin Muhammadiyah Mataram
Parktik dan Nama Tenaga Pembimbing Di –
Mataram
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Universitas Muhammadiyah Mataram Tanggal 3
Januari 2014 Nomor : 613 / II.3 – AU / DIPKES – UMM / I / 2014 Perihal :
Permohonan Ijin Praktik dan nama – nama tenaga pembimbing Mahasiswa Tingkat
II Semester III dan Mahasiswa Tingkat I Semester I Program Studi Kebidanan
Tahun Akademik 2013 / 2014 yang akan dilaksanakan selama 3 minggu mulai
Tanggal 22 Januari s/d 8 Februari 2014 untuk semester III dan Tanggal 27 Januari
s/d 8 Februari 2014 untuk mahasiswa semester I, maka dengan ini kami dari
Puskesmas Dasan Tapen bersedia dan menerima mahasiswa untuk melaksanakan
Praktik Laboratorium Klinik di Puskesmas Dasan Tapen beserta jajaran ( Polindes ).
1. Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb
2. Mila Juniyanti,A.Md.Keb
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011

Nomor : 154 / PKM.DT / VIII / 2015 Kepada

Lamp :- Yth. Direktur RSUDP3 Gerung
Perihal : Permintaaan Data OtopsiDi –
Kematian Neonatal Gerung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus kematian neonatal An.bayi Nyonya Pahariah di

RSUD P3 Gerung yang beralamat di Dusun Pelepok Desa MesanggokKecamatan
Gerung , oleh karena itu untuk memudahkan otopsi verbal kami dil lapangan kami
mohon diberikan data kematian neonatal.
Demikian atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( Ns.H. Hasmuni Budiawan,S Kep )

Nip. 19680702 199003 1 006

Nomor : / PKM.DT / XII/ 2013 Kepada
Lamp :- Yth. Direktur Diploma Kesehatan UM. Mataram
Perihal : Jawaban Permohonan Ijin
Parktik dan Pembimbing Di –
Mataram
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari DirekturDiploma Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Mataram Tanggal 25 November 2013 Nomor : 576/II.3-AU/DIPKES-
UMM/XI/ 2013 Perihal : Permohonan Ijin Praktik ekstra dan Pembimbing Mahasiswa
Tingkat III Semester V Program Studi Kebidanan Tahun Akademik 2013/ 2014 yang
akan dilaksanakan mulai Tanggal 9 Desember 2013 s/d 18 Januari 2014, maka
dengan ini kami dari Puskesmas Dasan Tapen bersedia dan menerima mahasiswa
untuk melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan di Puskesmas Dasan Tapen beserta
jajaran ( Polindes ).
1. Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb
2 .Mila Juniyanti,A.Md.Keb
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011

Nomor : / PKM.DT / II/ 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Kepala Desa
Perihal : Pendataan Kepesertaan Jamkesda
NTB sebagai Peserta BPJS Tahun 2014 Di –
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Tanggal 17 Desember 2013 Nomor : 444/262/BPJK/XII/2013 Perihal : Pendataan
Kepesertaan JamkesdaNTB sebagai Peserta BPJS Tahun 2014 yang mulai
diberlakukan 1 Januari 2014, dengan ini kami mengharapkan kepada Bapak Camat
agar berkoordinasi dengan Kepala Desa /Kepala Dusun untuk melakukan pendataan
kepesertaan Jamkesda NTB dengan jumlah kuota masing-masing desa 45 jiwa.
Adapun kriteria peserta adalah masyarakat yang benar – benar miskin dan tidak
terdaftar dalam kepesertaan Jamkesmas Pusat.
Diharapkan agar segera mengirim nama – nama peserta / masyarakat yang sudah
didata paling lambat kami terima Tanggal 8 februari 2014 karena akan segera kita
kirim daftar nama tersebut ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat ini kami buat atas bantuan dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H Hasmuni Budiawan,S.Kep )
NIP: 19680702 199003 1 006
Dasan Tapen, 8 Nopember 2014
Nomor : / PKM.DT / XI/ 2014 Kepada

Perihal : Mohon Perbaikan Alat Kab. Lombok Barat
Di –
Gerung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kerusakan pada peralatan kami di Puskesmas Dasan

Tapen,maka untuk mengoptimalkan pelayanan kami kepada masyarakat , diharapkan
agar peralatan yang rusak tersebut agar dapat segera diperbaiki
( Tensimeter )
Demikian surat permohonan ini kami buat atas bantuan dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H. Hasmuni Budiawan S.Kep.)

NIP: 19680702 199003 1 026
Nomor : 242 / PKM.DT /VIII / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Polindes/Petugas Pustu Se- Wilayah
Perihal : Undangan Minilokakarya dan Puskesmas Dasan Tapen
Sosialisai BLUD Di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya evaluasi kegiatan programmer Puskesmas Dasan Tapen
Bulan Agustus 2014 serta sosialisasi BLUD yang akan disampaikan oleh narasumber dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat ,yang akan dilaksanakan sekaligus dengan
kegiatan minilokakarya Puskesmas untuk itu dimohon kehadirannya tepat waktu nanti pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 12 Agustus 2014
Jam : 09.30 – Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Dasan Tapen
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP: 19680702 199003 1 006
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehtan Kab. Lobar
2. Pertinggal
NAMA ALAT YANG DIPERBAIKI
NO NAMA ALAT JUMLAH
1. TENSIMETER 1

Dasan Tapen, 28 April 2014
Nomor : 191/ PKM.DT / IV / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Dekan FKM - UNTB
Perihal : Telah Melakukan Penelitian Di –
Cakranegara
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari BAPPEDA Kabupaten Lombok Barat Tanggal 21
April Nomor : 070 / 299 / 06 – Bappeda / 2014 Perihal: Surat Ijin Penelitian /
Pengambilan Data Mahasiswa FKM – UNTB atas nama :
1. Nama : AKHMAD FANANI
2. Pekerjaan : Mahasiswa
3. Fakultas : Kesehatan Masyarakat
4. NIM : 311.09.026
5. Jurusan / Prog : Kesehatan Masyarakat
6. Judul : Hubungan faktor risiko dengan kejadian
diabetes
mellitus di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten
Lombok Barat Tahun 2014.
Maka dengan ini kami dari Puskesmas Dasan Tapen menerangkan bahwa yang
namanya tersebut diatas memang benar telah melakukan penelitian di Wilayah
Puskesmas Dasan Tapen.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP: 19680702 199003 1 026
Dasan Tapen, 18 Juni 2014
Nomor : 227/ PKM.DT / VI / 2014 Kepada

Lamp :- Yth. Dekan FKM - UNTB
Perihal :TelahMelakukan Penelitian Di –
Cakranegara
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari BAPPEDA Kabupaten Lombok Barat Tanggal 11
Juni 2014 Nomor : 070/506/06-Bappeda/2014 Perihal : Ijin Penelitian Mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat UNTB atas nama :
1. Nama : Edy Kurniawan
2. NIM : 311.10.012
3. Pekerjaan : Mahasiswa
4. Jurusan : S I Kesehatan Masyarakat
5. Judul : Hubungan Pengetahuan Dan
Tingkat Pendapatan Kepala Keluarga Dengan
Kepemilikan Sarana Air Bersih ( SAB ) Di
Wilayah Kerja Puskesmas Dasan Tapen
Kabupaten Lombok Barat Tahun 2014.
Maka dengan ini kami dari Puskesmas Dasan Tapen menerangkan bahwa yang
namanya tersebut diatas memang benar telah melakukan penelitian di Wilayah
Puskesmas Dasan Tapen.

mestinya.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H.Hasmuni Budiawan,S Kep )

NIP: 19680702 199003 1 006
Nomor : / PKMDT / XII /2012 Kepada

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 HVS Folio 20 Rim
3 Amplop 12 Ktk
4 Lem Glukol 11 Btl

Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021
Nomor : / PKMDT / XII/2012 Kepada

Lampiran : - Yth.
Tempat
Dengan Hormat,
1 HVS Folio 20 Rim
3 Amplop 12 Ktk
4 Lem Glukol 11 Btl

Nip. 19770227 200701 1 011

Bendahara Material
(Sukaram Hadi)
Nip. 19821231 201101 1 021
Nomor : / PKM.DT / /2012 Kepada

Lampiran : - Yth .........
Tempat
Dengan Hormat,
1 Kertas HVS 1 Rim
2 Map Sneal 6 Buah
3 Spidol Besar 3 Buah
4 Klip Binder 1 Buah
5 Poto Copy 150 Lembar
Demikain untuk maklum atas bantuan dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.
Gerung, ………………..2012
------------------------------- ( drg.Zuhri Kurniawan)
NIP.19770227 200701 0 011

Bendahara Material
( Sukaram Hadi )
NIP. 19821231 2001101 1 021

Nomor : / PKM DT /IX / 2014 Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Suka Makmur
Hal : Penempatan Bidan PTT Di-
Suka Makmur
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat perintah tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Barat Tanggal 8 September Nomor : 800 / 1343 / IX / 2014 Perihal Surat perintah
tugas Bidan PTT yang akan bertugas di Poskesdes Suka Makmur An. Yatiah.
Demikian surat ini kami sampaikan atas permaklumannya disampaikan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H. Hasmuni Budiawan,S.Kep) Nip.

19680702 199003 1 006
1 Oktober 2013
Nomor : 191 / PKM DT / X / 2012 Kepada

Lampiran : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Satker
Hal : Permintaan Uang Dinas Kesehatan Kab.Lobar
Di-
Gerung
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan Oktober 2013 dengan ini
kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.25.715.000,- ( Dua Puluh Lima Juta
Tujuh Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.
Atas perhatian Bapak / Ibu Kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
( drg.Zuhri Kurniawan) Nip. 19770227

200701 1 01

No: / PKM.DT / VI / 2014

NIP : 19680702 199003 1 006
Menugaskan kepada :

1. SUSI ERNAWATI Bidan Koordinator Pengatur / IIc
19770218 200501 2 010
2. SITI EKA RATNA ERLYANA Bides Babussalam Penata / IIIc
19720822 199303 2 004
3. IDA FITRIANI Bides Dasan Tapen Penata Muda / IIIa
19770913 200604 2 009
4. ZULFATUL MELKI Bidan Kel.Dasan Geres Pengatur TK I / IId
19810223 201001 2 006
Untuk : Mengikuti Pertemuan Feedback Hasil Bintek Pelayanan Kesehatan

Ibu dan Anak ( KIA )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten lombok Barat
Waktu : Tanggal 3 Juni 2014
Sumber Dana : Dana APBD Dinas Kesehatan Provinsi NTB Tahun Anggaran 2014
Dasan Tapen,2 Juni 2014

( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep )
NIP.19680702 199003 1 006

No: / PKM.DT / XI/ 2014

NIP : 19680702 199003 1 006
Menugaskan kepada :

1. dr.Ni Wayan Sri Wangi Dokter Puskesms Penata III/c
19850101 201101 2 028
Untuk : Pelatihan IVA BPJS Kesehatan Tahun 2014

Tempat Tujuan : RSU Propinsi NTB Jl. Pejanggik ,Mataram
Tanggal : 09 s/d 12 Nopember 2014

( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep )
NIP.19680702 199003 1 006
1 SETIAWATI
2 JAPAR
3 NOVI KRISTANTI
4 I WAYAN SURYADIKA
5 DR.NI WAYAN SRI WANGI
6 MOHTAR
7 SITI EKA RATNA ERLYANA
8 SUJIRMAN
9 BAIQ RUMINSIH
10 MAHYUDIN
11 MUHAMAD MILIADI
12 IDA FITRIANI
13 RINI PURNA SUYATMI
14 ZULFATUL MELKI
15 MARTINA KUSMAYATI
16 NI PUTU EKA PRAYANTI
17 SUKARAM HADI
18 NIRMALAWATI
19 BAIQ DINDA PERMATASARI
20 BAIQ SAUMI FASIHA
21 SAPTUTI HARIYANTI
22 ROSI
23 KURNIAWATI
24 LALU ARIFUDIN
25 TURMUZI
26 EVA FEBRIANI
27 SUMIATI
28 ZULHADI SAPUTRA
29 MILA JUNIYANTI
30
Jalan TGH Abdussamad Dasan Tapen Gerung

DasanKode Pos283363
Tapen, Januari 2014
Dasan Tapen ,3 Juni 2015
SURAT PENGANTAR
Nomor :/ PKM.DT / VI/ 2015
No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1. Dikirim dengan hormat : 1 ( Satu ) Lembar Dikirim dengan hormat untuk

Rekapitulasi Absensi dipergunakan seperlunya
Karyawan/karyawati UPT
Bulan Mei Tahun 2015
Demikian surat pengantar ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Dasan Tapen
( Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)
Nip. 19680702 199003 1 006
DAFTAR NAMA USULAN NAMA PETUGAS PEMERIKSA dan PEMBINAAN KESEHATAN HAJI
PUSKESMAS DASAN TAPEN TAHUN 2015
NO NAMA / NIP / GOLONGAN PETUGAS
1. Dr. Ni Wayan Sri Wangi
NIP / NRPTT.19850101 201101 2 028 Dokter Umum
GOL. III/c
2. Turmuzi
NIP / NRPTT.19780917 200701 1 012 Perawat Pria
GOL. II/d
3. Saptuti Hariyanti
NIP / NRPTT.19851910 201001 2 024 Perawat Wanita
GOL. II/d
4. Zulhadi Saputra
NIP / NRPTT.19781004 199803 1 004 Analis laboratorium kesehatan
GOL. II/b
Dasan Tapen, 30 Januari 2015

( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep,Ners)
Nip. 19680702 199003 1 006
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM.DT / VIII / 2013
No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Dikirim dengan hormat : 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Jadwal Jaga UGD dalam Ekxamplar dipergunakan seperlunya
rangka mengantisipasi
Cuti Bersama dan Mudik
Lebaran
Demikian surat pengantar ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
( drg.Zuhri Kurniawan)
Nip. 19770227 200701 1 01
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.01.04
` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
TERIMA DARI : Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
BANYAK UANG : Enam ratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Prangko, Materai dan Benda Pos Lainnya ( Penyediaan
Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok
Barat, Jamkesmas Bulan Juli 2013 ).
TERBILANG : Rp.699,000,-
Mengetahui / menyetujui
Kepala SKPD Dinas KesehatanLunas Dibayar Gerung, 2013
Kabupaten Lombok Barat Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang,
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes )(Arie Rusmayani,SE)

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.01.05
` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Tiga juta empat ratus delapan belas ribu lima ratus rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
(Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten
Lombok Barat, Non Kapitasi Bulan September2014 ).
TERBILANG : Rp.3.418.500,-
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Lunas Dibayar Gerung, 2014
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE)

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.01.03
` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Empat ratus empat puluh delapan ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat Listrik dan Elektronik ( Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,
Jamkesmas Bulan Juli 2013 ).

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
\
No. Rekening : 1.02.01.28.12.5.2.2.01.01
` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskesmas Dasan Tapen
BANYAK UANG : Satu juta tujuh ratus delapan puluh enam ribu lima ratus rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja ATK ( Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Dasan Tapen
Kabupaten Lombok Barat, Kapitasi Bulan Juni 2014 ).
TERBILANG : Rp.1.786,500-
Kepala FKTP Lunas Dibayar Gerung, 2014
PUskesmas Dasan Tapen Bendahara JKN Yang Menerima Uang,
( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep.Ners ) (Kurniawati ) ()

Nip.19680702 199003 1 006 Nip.19790623 200604 2 017
No. Rekening : 1.02.01.28.12.5.2.2.05.03

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Satu juta sembilan ratus lima puluh riburupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja BBM / Gas dan Pelumas ( Penyediaan Biaya
Operasional danPemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas DasanTapen Kabupaten Lombok Barat,
Kapitasi Bulan Januari2014 ).

Nip.19680702 199003 1 006 Nip.19790623 200604 2 017
No. Rekening : 1.02.01.16.01

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Dua puluh empat juta lima ratus sembilan puluh dua ribu lima
ratusrupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok
Barat Non KapitasiBulanSeptember 2014 )
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Kurniawati )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006Nip.19790623 200604 2 017
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.03.17

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Satu jutarupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Jasa Pelayanan Medis ( Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Dasan
Tapen Kabupaten Lombok BaratNon Kapitasi Bulan Februari2014 )
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.28.12.5.2.1.01.17

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI

BANYAK UANG : Enam puluh enam juta tujuh ratus empat puluh satu ribu tiga
ratus rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Jasa Pelayanan Medis ( Penyediaan Biaya Operasional dan
Tapen Kabupaten Lombok BaratKapitasi Bulan Desember2014)
( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep.Ners ) (Kurniawati ) ( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep.Ners )

Nip.19680702 199003 1 006 Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19680702 199003 1 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.01.09

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Seratus delapan puluh dua ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Tinta Kom,Flash Disc, Diskets,dll ( Penyediaan
Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok
Barat, Jamkesmas BulanJuli 2013 ).

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.1.17.04

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Tiga juta rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Uang saku Tim Pelaksana Kegiatan Puskesmas Dasan Tapen
KapitasiBulan Januari2014 An. H. Hasmuni Budiawan,S.KepDkk.

( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) (H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006Nip.19680702 199003 1 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.17.05

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Satu juta lima ratus ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Transport Petugas Dalam Rangka ( Penyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,Non Kapitasi
Bulan Maret 2014 An Rosi Dkk ).

TERBILANG : Rp.1.500,000,-
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Rosi )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006 Nip. 19790822 201001 2 020
( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep.Ners ) (Kurniawati ) ( Rosi )

Nip.19680702 199003 1 006 Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19790822 201001 2 020
No. Rekening : 1.02.01.28.12.5.2.2.17.05

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Dua belas juta enam ratus lima puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Uang Transport Peserta Dalam Rangka Posyandu Lansia
( Penyediaan Biaya Operasionaldan Pemeliharaan Upaya
Kesehatan Masyarakat di PuskesmasDasan Tapen Kabupaten
Lombok Barat,Kapitasi BulanApril 2014 An.KawiyahDkk ).
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Kawiyah )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.1.02.02

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Empat juta enam ratus delapan puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap Dalam Rangka
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Jaga Malam dan Libur
( Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya
Lombok Barat,Kapitasi Bulan April 2014 An Ni Luh Maholi
Astuti,A.Md.Keb Dkk ).
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Ni Luh Maholi Astuti,A.Md.Keb )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.1.01.01

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Dua ratus tujuh puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan,Honorarium Operator Sikda
( Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya

Lombok Barat,Kapitasi Bulan April
2014 An Faturrahman ).
TERBILANG : Rp.270.000,-
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Faturrahman )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.03.17

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Satu juta enam ratus dua puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Jasa Pelayanan Persalinan Jampersal di Puskesmas Dasan
Tapen Dana Pengembalian 75% Bulan Februari 2014 An.Rini
PurnaSuyatmiDkk.
( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Rini Purna Suyatmi )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006 Nip.19740930 200002 2 003
No. Rekening : 1.02.01.16.01

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Lima Puluh Tiga Juta Enam Ratus Empat Puluh Lima Ribu Enam
Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN: Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Upaya Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,
Kapitasi BulanFebruari 2014 .

( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Kurniawati)

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006Nip.19790623 200604 2 017
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.03.17

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Satu juta tujuh ratus tiga puluh dua ribu dua ratus lima puluh
rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Jasa Pelayanan Persalinan Jamkesmas di Puskesmas
Dasan Tapen Dana Pengembalian 75% Bulan Agustus 2013
An.Rini Purna Suyatmi Dkk.

( Drs.H.Rachman Sahnan Putra M.Kes ) (Arie Rusmayani,SE) ( Rini Purna Suyatmi )

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006 Nip.19740930 200002 2 003
No. Rekening : 1.02.01.28.12.5.2.2.01.08

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Dua juta empat ratus enam puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pengisian Tabung Gas (Penyediaan Biaya Operasional dan
Tapen Kabupaten Lombok Barat,Kapitasi Bulan Juni 2014).

Nip.19680702 199003 1 006 Nip.19790623 200604 2 017
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.20.06

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Dua ratus lima puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pemeliharaan Komputer (Penyediaan Biaya Operasional
danPemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,Kapitasi Bulan April
2014).

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.11.04

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makan dan Minum Pasien (Penyediaan Biaya Operasional
danPemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,Kapitasi Bulan Januari
2014).

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.3.19.16
` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Tiga juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu dua ratus tujuh
puluh lima rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Pengadaan Alat Kesehatan & Non Medis(Penyediaan
Biaya Operasional danPemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,Kapitasi
Bulan April 2014).

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.16.01.5.2.2.11.01
` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Tiga juta tiga ratus empat puluh enam ribu delapan ratus tujuh
puluh lima rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makan dan Minum Harian Pegawai (Penyediaan Biaya
Operasional danPemeliharaan Upaya Kesehatan Masyarakat di
PuskesmasDasan Tapen Kabupaten Lombok Barat,Kapitasi Bulan
April 2014).
TERBILANG : Rp.3,346,875,-

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006
No. Rekening : 1.02.01.28.12.5.2.2.06.01

` Dibukukan Tgl : .........................................
Nomor Buku :..........................................
KWITANSI
BANYAK UANG : Tiga juta tiga ratus sembilan belas ribu seratus delapan puluh
tujuh rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Cetak (Penyediaan Biaya Operasional dan
Tapen Kabupaten LombokBarat,Kapitasi Bulan Mei 2014).

Nip.19610512 198203 1 009 Nip.19790514 200901 2 006

LAPORAN HASIL KEGIATAN
Jenis Kegiatan : Supervisi Pustu
Tujuan : Meningkatkan Perpormn, mutu dan Askes Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas Pembantu ( Pustu )
Tanggal Pelaksanaan : Desember 2014
Tempat Pelaksanaan : Pustu Dasan Tapen
Pelaksana : Tim Supervisi Puskesmas
HASIL KEGIATAN :
1.Kebersihan sangat baik,tetapi perlu ditingkatkan
2. Pengarsipan surat – surat masih perlu penataan yang lebih baik kalo bisa lemari tersebut ada
tutupnya baik kaca ataupun triplek agar tidak masuk debu
3. Tempat penyimpanan obat perlu penataan yang baik
4. Ruang pemeriksaan pasien sudah rapi dan bersih
5.KIR sudah terpasang
Dasan Tapen, Desember 2014

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
( H.Hasmuni Budiawan,S,Kep)
NIP: 19680702 199003 1 006

Tempat Pelaksanaan : Pustu Beleke
HASIL KEGIATAN :
1.Kebersihan masih kurang baik
2. Pengarsipan surat – surat perlu penataan yang lebih baik
3. Tempat penyimpanan obat sudah bagus
4. Tempat pemeriksaan pasien sudah rapi dan bersih
6. Bangunan sudah direnovasi dan masih baru nantinya diharapkan meskipun Pustu sementara
dialihkan di rumah petugas agar pelayan kepada masyarakat tidak terganggu ( pelayanan tetap
bisa dilakukan dengan baik )

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP: 19680702 199003 1 006

Tanggal Pelaksanaan: Desember 2014
Tempat Pelaksanaan : Pustu Suka Makmur
HASIL KEGIATAN :
1.Kebersihan mohon perlu ditingkatkan karena masih banyak debu agar supaya pasien yang
berobat merasa nyaman
2. Cara pengarsipan surat sudah ditata dngan baik dan rapi
3. Tempat penyimpanan obat sudah bagus dan tertutup ( tidak ada debu yang masuk )
6. Data – data sudah terpasang dengan lengkap baik diare , kunjungan ,penyakit terbanyak dll.

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP: 19680702 199003 1 006

Tempat Pelaksanaan : Pustu Gapuk
HASIL KEGIATAN :
1.Kebersihan sangat baik dan perlu dipertahankan

2. Pengarsipan surat – surat sudah sangat bagus
3. Tempat penyimpanan obat sudah bagus dan mempunyai penutup sehingga kebersihan terjaga

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP: 19680702 199003 1 006

Tempat Pelaksanaan : Pustu Aik Ampat
HASIL KEGIATAN :
1.Kebersihan sangat baik dan dipertahankan
2. Pengarsipan surat – surat sudah bagus
3. Tempat penyimpanan obat sudah bagus
6. Data – data sudah terpasang baik tentang penyakit terbanyak, kasus diare dll.
7. Mohon agar supaya ada tempat sampah untuk membuang bekas kotak obat

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP: 19680702 199003 1 006
Nomor : 81 / PKM.DT / III / 2013 Kepada

Perihal : Usulan Petugas TUKabupaten Lombok Barat
Di –
Gerung
Dengan hormat,
sehubungan dengan kebutuhan Petugas Tata Usaha di Puskesmas kami, untuk
kelancaran dan tertibnya administrasi oleh karena itu kami menunjuk yang namaya
tersebut dibawah ini sebagai petugas tata Usaha sebagai berikut :
Nama : SUMIATI
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk I / IIb
NIP : 19770311 200801 2 021
Demikian surat usulan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011
Tembusan :
Arsip
Nomor : / PKM.DT / III / 2013 Kepada

Lamp :- Yth. Pembantu bendahara pengeluaran
Perihal : Surat Teguran
Di –
tempat
sehubungan dengan adanya pemeriksaan dari INSPEKTORAT Kabupaten Lombok

Barat , maka dengan ini saya mengharapkan kepada pembantu bendahara
pengeluaran agar di dalam penggunaan anggaran Puskesmas harus disertai dengan
bukti yang sah dan memadai.
Demikian surat ini buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan kabupaten Lombok barat

Lamp :- Yth. Bendahara barang
Di –
Tempat

Barat , makngan ini saya mengharapkan kepada bendahara barang agar
menatausahakan barang – barang inventaris Puskesmas dengan baik dan benar dan
segera membuat usulan sertifikat tanah dan bangunan UPT Puskesmas pada Kantor
Aset Daerah Kabupaten Lombok Barat melalui Dinas Kesehatan kabupaten Lombok
barat. .
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011
Tembusan :

Lamp :- Yth. Bidan Desa Mesanggok
Di –
Tempat
Menindak lanjuti hasil minilokakarya Puskesmas Hari Sabtu Tanggal 27
Juli 2013 diharapkan kepada semua Bidan Desa untuk tidak terlambat mengirimkan
laporan. Laporanpaling lambat dikirim Tanggal 25 setiap bulannya ke Puskesmas
.Mohon dimaklumi.
Demikian surat ini buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011
Dasan
Jalan TGH Abdussamad Dasan Tapen Tapen,21
Gerung KodeOktober 2013
Pos 83363
Nomor : / PKM.DT / X / 2013 Kepada

Lamp :- Yth. Bidan Desa Mesanggok
Perihal : Jadwal Pelaksanaan Pemicuan STBM
Di –
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Nomor 443.3 /634/X/2013 Tanggal 16 Oktober 2013 Perihal tersebut diatas oleh
karena itu diharapkan agar
Demikian surat ini buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP; 19770227 200701 1 011
Jalan TGH Abdussamad Dasan Tapen Gerung

an Tapen, 24 Pos
Kode Juli 83363
2013

Perihal : Usulan Mengikuti Diklatpim IV Kabupaten Lombok barat
Di –
Tempat
BerdasarkanLaporan Hasil Pemeriksaan dari INSPEKTORAT
Kabupaten Lombok Barat Nomor : LHP.III/700.04/II/17/2013 Tanggal 03 April
2013, ditemukan kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen belum mengikuti Diklatpim
IV, maka dengan ini diharapkan kepada Bapak agarmengusulkan Kepala Puskesmas
Dasan Tapen mengikuti Diklatpim IV karena merupakan persyaratan Pegawai Negeri
dalam jabatan struktural.
mestinya.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen
NIP; 19770227 200701 1 011
Tembusan :
1. Arsip
SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM.DT / X/2013

N a m a : drg. Zuhri Kurniawan
NIP : 19770227 200701 1 011
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a : Indah Fitriani,A.Md.Keb
Pendidikan : D III Kebidanan.
Alamat : Dusun Krg. Barat Desa Tempos Daye Kec.Gerung Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa yang bersangkutan memang benar mengabdipada Puskesmas Dasan Tapen terhitung
mulai sejak Tanggal 28 Agustus 2013 hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dasan Tapen,5 Oktober 2013

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen,
NIP. 19770227 200701 1 011
SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM.DT / VIII /2013

NIP : 19770227 200701 1 011
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a : Novi Kristanti,A.md.Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan.
Alamat : Jln.Dr.Sutomo No.99X Desa Beleke Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa yangbersangkutan memang benar bekerja sebagai staf (Bidan Koordinator)

Puskesmas Dasan Tapen mulai bulan Juli 2011 sampai dengan sekarang .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen,
NIP. 19770227 200701 1 011

Lamp :- Yth.
Di –
Tempat

Barat , maka dengan ini saya mengharapkan kepada yang namanya tersebut dibawah
ini agar segera mengurus serta melengkapi persyaratan karis / karsu , antara lain :
No Nama
1 Japar
2 Novi Kristanti
3 I wayan Suryadika
4 Muhtar
5 Sujirman
6 Baiq Ruminsih
7 Mahyudin
8 Muhamad Muliadi
9 Eva Febriani
10 Zulfatul melki
11 Martina Kusmayati
12 Ni Pt Eka Prayanti
13 Sukaram Hadi
14 Saptuti Hariyanti
15 Kurniawati
16 Turmuji
17 Eva Ayu Senja sari
18 Wila Ayu Lestari
19 Ni Nyoman Sri Sukarti

Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011
Tembusan :
Nomor : / PKM.DT / IX / 2013 Kepada

Lamp :- Yth. Direktur RSUDP3 Gerung
Perihal : Permintaan Data
Di –
Gerung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus Apnu yang meyebabkan kematian
Neonatal yang ada di wilayah kerja kami , maka dengan ini kami mohon diberikan
data bayi Ny.Nuraisah istri dari Faturrahman, meninggal Tanggal 6 Agustus 2013 ,
yang beralamat di Dusun Barak Bokong Desa Beleke Kec. Gerung,data tersebut kami
butuhkan sebagai bahan tindak lanjut kami di lapangan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan
terma kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011

Dasan Tapen, 31 juli 2013

Lamp :- Yth. Kepala Sekolah SDN I Beleke
Perihal : Pelatihan Dokter Kecil
Di –
Beleke
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya lomba Dokter Kecil Tingkat
Kabupaten Lombok Barat pada Tanggal 26 Agustus 2013, maka dengan ini diharapkan
untuk menunjuk satu orang dokter kecil untuk mengikuti kegiatan tersebut.
terma kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011

Lamp :- Yth. Kepala Sekolah SDN I Beleke
Perihal : Pelatihan Dokter Kecil
Di –
Beleke
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya lomba Dokter Kecil Tingkat
Kabupaten Lombok Barat pada Tanggal 26 Agustus 2013, maka dengan ini diharapkan
untuk menunjuk satu orang dokter kecil untuk mengikuti kegiatan tersebut.
terma kasih.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

PUSKESMAS DASAN TAPEN NIP; 19770227 200701 1 011
Kode Kegiatan : 2093.BOK

` Sub Kegiatan : 2093.01.A.BOK
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya
Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat /Pemda
Tahun Anggaran : 2015
No Pembukuan :............................................................................
Tgl. Pembukuan :............................................................................
KWITANSI
TELAH TERIMA DARI : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Dasan Tapen
UANG SEBESAR : Rp. 1.050.000,-
TERBILANG : Satu juta lima puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR: Transport petugas dalam rangka DDTKA di Posyandu di Wilayah Puskesmas
Dasan Tapen Tanggal 1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17dan18
Desember 2014,a.n Anugrah Putri,A.Md.Keb dkk.
Lunas Dibayar Dasan Tapen, 2015

Pengelola Keuangan Penerima Uang,
( Kurniawati ) ( Irma Yunita,A.Md.Keb)

Nip.19790623 200604 2 017
Mengetahui/setuju dibayar
Penanggung jawab Pelaksana kegiatan
(H.Hasmuni Budiawan,S,Kep)
Nip. 19680702 199003 1 006

No Pembukuan :............................................................................
Tgl. Pembukuan :............................................................................
KWITANSI
UANG SEBESAR : Rp. 12,650,000,-
TERBILANG : Dua belas juta enam ratus lima puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport Peserta dalam Rangka Posyandu Lansia di Wilayah
Puskesmas Dasan Tapen Bulan Januari 2014,a.n Inaq Aseh dkk.

( Kurniawati ) ( Inaq Aseh)
Nip.19790623 200604 2 017
Nip. 19680702 199003 1 006

Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat / Pemda
No Pembukuan :............................................................................
Tgl. Pembukuan :.16 April 2014..................................................
KWITANSI
UANG SEBESAR : Rp. 350.000,-
TERBILANG : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport petugas dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan KN/KF di
Wilayah kerja Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat
Bulan April a.n Susi Ernawati,A.Md.Keb dkk 2014.
Lunas Dibayar Dasan Tapen, April 2014

( Kurniawati ) ( Susi Ernawati,A.Md.Keb )
Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19770218 200501 2 010
Nip. 19680702 199003 1 006

Nomor Bukti :
M.A.K : 526115
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Pemantauan Pelaksanaan KN/KF
NO NAMA NIP VOL UNIT JUMLAH TANDA
COST TANGAN
1 Susi Ernawati,A.Md.Keb 19770218 200501 2 010 7 25.000 175.000
2 H. Hasmuni Budiawan,S.Kep 19680702 199003 1 006 7 25.000 175.000
Jumlah 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah
Lunas Dibayar Dasan Tapen, April 2014

( Kurniawati ) ( Susi Ernawati,A.Md.Keb )

Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19770218 200501 2 010
Nip. 19680702 199003 1 006

Nomor Bukti :
M.A.K : 526115
Kegiatan : Pemantauan Pelaksanaan KN/KF

NO NAMA NIP VOL UNIT JUMLAH TANDA
COST TANGAN
1 Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb 19770218 200501 2 010 2 25.000 50.000
2 Susi Ernawati,A.Md.Keb 19680702 199003 1 006 7 25.000 175.000
3 Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb 19890428 201101 2 016 3 75.000
4 Mila Juniyanti,A.Md.Keb 19870625 201001 2 008 1 25.000
5 Baiq Enita Rohayani,A.Md.Keb 19750711 200701 2 024 1 25.000
Jumlah 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah


Nomor : / PKM.DT / VII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Dasan Tapen, Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat, dengan ini menugaskan kepada :
1. Nama : H.Hasmuni Budiawan,S.Kep

NIP : 19680702 199003 1 006
2. Nama :Sumiati
NIP : 19770311 200801 2 021
Jabatan : Petugas TU Puskesmas Dasan Tapen
3. Nama :Baiq Dinda Permatasari,A.Md.Farm.
NIP : 19890523 201101 2 015
Jabatan : Petugas Apotik Puskesmas Dasan Tapen
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
1 Juli 2015 Pustu Dasan Tapen
2 Juli 2015 Pustu Beleke
3. Juli 2015 Pustu Aik Ampat
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Bintek Sufas ke Pustu di Wilayah Puskesmas Dasan
Tapen Kab.Lobar.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(Ns.H.Hasmuni Budiawan,S,Kep)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT 199003 1 006
Nip. 19680702

Nomor : / PKM.DT / / 2014
1. Nama : Susi Ernawati,A.md.Keb.

NIP : 19770218 200501 2 010
Jabatan : Bidan koordinator Puskesmas Dasan Tapen
NIP : 19680702 199003 1 006
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
1. 12 April 2014 Dasan Geres
2. 12 April 2014 Babussalam
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan KN/KF di Wilayah

Puskesmas Dasan Tapen Kab.Lobar.
Dasan Tapen, April 2014

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama :Baiq Enita Rohayani,A.md.Keb.

NIP : 19750711 200701 2 024
Jabatan : Bidan Puskesmas Dasan Tapen
2. Nama :Ni Luh Maholi Astuti,A.Md.Keb

NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
28 Nopember 2014
29 Nopember 2014
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemeriksaan DDTKA terpadu di PAUD di Wilayah
Dasan Tapen, Nopember 2014

Nip. 19680702 199003 1 006

No Pembukuan :............................................
Tgl. Pembukuan :...................................2014.
KWITANSI
TERBILANG : Delapan ratus ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport Dukun Dalam Rangka Pendampingan Persalinan di
Wilayah kerja Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat
Bulan Desember 2014 a.n Inaq Sain dkk.

( Kurniawati ) ( Inaq Sain)

Nip.19790623 200604 2 017
Nip. 19680702 199003 1 006

No Pembukuan :............................................
Tgl. Pembukuan :.................................... 2014.
KWITANSI
TERBILANG : Seratus ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport Petugas dalam Rangka Otopsi Perbal Kematian Maternal /
Neonatal di Wilayah kerja Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten
Lombok Barat Bulan Mei 2014 .

( Kurniawati ) ( dr.Ni Wayan Sri Wangi )

Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19850101 2001101 2 028
Nip. 19680702 199003 1 006

No Pembukuan :............................................
Tgl. Pembukuan :.................................... 2014.
KWITANSI
TERBILANG : Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport Petugas dalam Rangka Bintek Sufas ke Pustu di Wilayah
kerja Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat Tanggal
8,9,10,11Desember 12 2014 An. H.Hasmuni Budiawan ,S,Kep Dkk .

( Kurniawati ) ( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep )

Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19680702 199003 1 006
Nip. 19680702 199003 1 006

Nomor Bukti :
M.A.K : 526115
Kegiatan : Otopsi Perbal Kematian Maternal / Neonatal

N NAMA NIP V UNIT JMLH TANDA
O O COST TANGAN
L
1 dr.Ni wayan sri Wangi 19850101 201101 2 028 2 25.000 50.000
2 Rini Purna Suyatmi,A,Md,Keb 19740930 200002 2 003 2 25.000 50.000
Jumlah 100.000
Terbilang : Seratus ribu rupiah
Lunas Dibayar Dasan Tapen,Mei 2014

( Kurniawati ) ( dr Ni Wayan Sri Wangi )

Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19850101 201101 2 028
DINAS KESEHATAN
Nip.KABUPATEN LOMBOK
19680702 199003 1 006 BARAT

Nomor Bukti :
M.A.K : 526115
Kegiatan : Otopsi Perbal Kematian Maternal / Neonatal
N NAMA NIP V UNIT JMLH TANDA
O O COST TANGAN
1 dr.Ni wayan sri Wangi 19850101 201101 2 028 2 25.000 50.000
2 Rini Purna Suyatmi,A,Md,Keb 19740930 200002 2 003 1 25.000 25.000
3 Baiq Enita Rohayani 1975 0711 200701 2 024 1 25.000 25.000
Jumlah 100.000
Terbilang : Seratus ribu rupiah

Lunas Dibayar Dasan Tapen,Mei 2014
( Kurniawati ) ( dr Ni Wayan Sri Wangi )

Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19850101 201101 2 028
Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : dr. Ni wayan Sri Wangi.

NIP : 19850101 201101 2 028
Jabatan : Dokter Puskesmas Dasan Tapen
2. Nama :Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb
NIP : 19740930 200002 2 003
3. Nama : Baiq Enita Rohayani
NIP : 1975 0711 200701 2 024
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
1.
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Otopsi Perbal Kematian Maternal / Neonatal di
Wilayah Puskesmas Dasan Tapen Kab.Lobar.
Dasan Tapen, Mei 2014

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK(H.Hasmuni

BARAT Budiawan,S,Kep)
PUSKESMAS DASAN TAPENNip. 19680702 199003 1 006

No Pembukuan :..........................................
Tgl. Pembukuan :..................................2014.
KWITANSI
UANG SEBESAR : Rp.1.400.000,-
TERBILANG : Satu juta empat ratus ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport Petugas dalam Rangka Pertemuan Kelas Ibu di Wilayah
kerja Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok Barat
Tanggal1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,15,16,17,18,19dan 20 Desember
2014a.Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb dkk .
( Kurniawati ) ( Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb )

Nip.19790623 200604 2 017 Nip. 19740930 200002 2 003
Nip. 19680702 199003 1 006

p. 19607 199003 1 006

1.Nama : Suhaeni,A.Md.Keb.
NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
7 Januari 2015 Kedatuk
12 Januari 2015 Kebon Kongok
15 Januari 2015 Ketejer
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemeriksaan DDTKA di Posyandudi Wilayah

Dasan Tapen, Januari 2015

Nip. 19680702 199003 1 006

p. 19607 199003 1 006

1.Nama :Riska Aini,A.Md.Keb.

NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
17 Januari 2015 Beleke
21 Januari 2015 Bile Tepung
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemeriksaan DDTKA di Posyandu di Wilayah

Dasan Tapen, Januari 2015

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama :Rosi,A.Md.Kep
NIP : 19780822 201001 2 020
Jabatan : Perawat Puskesmas Dasan Tapen
2. Nama : Nurul Isnaini,A.Md.Kep

NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Posyandu Lansia di Wilayah Puskesmas Dasan
Tapen Kab.Lobar.
Dasan Tapen, 2014

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : Dewi Rukmana Jayanti,A.Md.Kep

NIP :-
2. Nama : Kurniati,A.Md.Kep
NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Posyandu Lansia di Wilayah Puskesmas Dasan
Tapen Kab.Lobar.
Dasan Tapen, 2014

Nip. 19680702 199003 1 006


NIP : 19680702 199003 1 006
2. Nama : Susi Ernawati,A.Md.Keb.

NIP : 19770218 200501 2 010
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Dasan Tapen
3. Nama : Baiq Enita Rohayani,A.Md.Keb.

NIP : 19750711 200701 2 024
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
6 20 Desember 2014 Poskesdes Dasan Geres
7 20 Desember 2014 Poskesdes Babussalam
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pelaksanaan Bintek Sufas ke Poskesdes

di Wilayah Puskesmas Dasan Tapen Kab.Lobar.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT199003 1 006
Nip. 19680702

1. Nama :Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb.

NIP : 19890428 201101 2 015
2. Nama : Martina Kusmayati,A.Md.Keb

NIP : 19890327 201101 2 015
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
3. 21Juli 2014 Beleke
4. 22 Juli 2014 Beleke
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pelaksanaan Kelas Ibudi Wilayah Puskesmas Dasan
Tapen Kab.Lobar.

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : Baiq Saumi Fasiha,A.Md.Keb.

NIP : 19890428 201101 2 015
2. Nama : Suhaeni,A.Md.Keb
NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
1. 16 Juli 2014 Suka Makmur
2. 17 juli 2014 Suka Makmur
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pelaksanaan Kelas Ibudi Wilayah Puskesmas Dasan
Tapen Kab.Lobar.

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb.

NIP : 19740930 200002 2 003
2. Nama : Siti Eka Ratna Erlyana,A.Md.Keb

NIP : 19720822 199303 2 004
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
18 Juli 2014 Babussalam
Babussalam
19 Juli 2014
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pelaksanaan Kelas Ibu di Wilayah Puskesmas
Dasan Tapen Kab.Lobar.

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : Susi Ernawatii,A.Md.Keb.

NIP : 19770218 200501 2 010
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Dasan Tapen

NIP : 19770913 200604 2 009
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
1. 9 Juli 2014 Dasan Tapen
Dasan Tapen
2. 10 Juli 2014

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : Mila Juniyanti,A.Md.Keb.

NIP : 19870625 201001 2 008
2. Nama : Rauhul Hazmi,A.Md.Keb

NIP : 234022350
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
3. 23Mei 2014 Mesanggok
4. 24 Mei 2014 Mesanggok

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama : Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb.

NIP : 19740930 200002 2 003

NIP :-
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
3. 7 Mei 2014 Gapuk
4. 8 Mei 2014 Gapuk

Nip. 19680702 199003 1 006

1. Nama :drg. Zuhri Kurniawan.

NIP : 19770227 200701 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas
2. Nama :Sumiati
NIP : 19770311 200801 2 021
Jabatan : Petugas TU
3. Nama :Bq. Dinda Permatasari

NIP : 19890523 201101 2 012
Jabatan : Petugas Apotik
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
1.
Pustu Dasan Tapen
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Supervisi Pustu di Wilayah Puskesmas Dasan Tapen
Kab.Lobar. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

( drg.Zuhri Kurniawan )
NIP. 19770227 200701 1 011

Nomor : / PKM.DT / XII / 2014
1. Nama :H.Hasmuni Budiawan,S.Kep

NIP : 19680702 199003 1 006
2. Nama : Sumiati
NIP : 19770311 200801 2 021
3. Nama : Bq. Dinda Permatasari

NIP : 19890523 201101 2 012
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
4. Desember 2014 Pustu Gapuk
5. Desember 2014 Pustu Suka makmur

(H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)
NIP. 19680702 199003 1 006

1. Nama : drg. Zuhri Kurniawan.

NIP : 19770227 200701 1 011
2. Nama : Sumiati
NIP : 19770311 200801 2 021

NIP : 19890523 201101 2 012
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
3 Pustu Aik Ampat

NIP. 19770227 200701 1 011


NIP : 19770227 200701 1 011
2. Nama : Sumiati
NIP : 19770311 200801 2 021

NIP : 19890523 201101 2 012
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
4 Pustu Gapuk


NIP. 19770227 200701 1 011


NIP : 19770227 200701 1 011
2. Nama : Sumiati
NIP : 19770311 200801 2 021

NIP : 19890523 201101 2 012
TANDA TANGAN/
NO TANGGAL LOKASI
CAP STEMPEL
5 Pustu Suka Makmur

NIP. 19770227 200701 1 011
Nomor : / PKM.DT / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Dasan Tapen Kabupaten Lombok
Barat,dengan ini memerintahkan kepada :
1. Nama : Sudirman
NIP : 19640401 198903 1 017

Jabatan : Kepala Tata Usaha
2. Nama : Kurniawati
NIP : 19790623 200604 2 017
Jabatan : Staf Puskesmas
3. Nama : Baiq Dinda Permatasari
NIP : 19890523 201101 2 015
Jabatan : Staf Puskesmas
Untuk melaksanakan kegiatan : Pertemuan Bendahara BOK Puskesmas TA.2015

Lama Perjalanan : 1 hari, tanggal 11 Agustus 2015
Lokasi : Restaurant ( Rumah Makan ) Bumbu Desa, Mataram
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dasan Tapen
NIP.19680702 199003 1 006
DR.I Gusti Ayu Rai Astarini,M.Kes

Pembina – IV/a
NIP.19660622 199603 2 001

Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat /
Pemda
No Pembukuan
:.250...........................................................................
Tgl. Pembukuan :.10 Juli
2013.........................................................................
KWITANSI
UANG SEBESAR : Rp. 375.ooo,-
TERBILANG : Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport peserta dalam rangka Community Based Aprouh ( CBA ) di
wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal : 26 dan 27 Juli 2013, An.
Turmuzi dkk.
Lunas Dibayar Dasan Tapen, 10 Juli 2013

( Kurniawati ) ( Zaetun )
Nip.19790623 200604 2 017

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.352...........................................................................
Tgl. Pembukuan :.10 Juli 2013.........................................................................
KWITANSI
UANG SEBESAR : Rp. 202.5oo,-
TERBILANG :Dua ratus dua ribu lima ratus rupiah
GUNA MEMBAYAR : Pembelian snack dalam rangka Community Based Aprouh ( CBA ) di
wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal : 26 dan 27 Juli 2013, An.
Muslimah .

( Kurniawati ) ( Muslimah )
Nip.19790623 200604 2 017
Mengetahui/setuju dibayar Barang tersebut telah diterima

Penanggung jawab Pelaksana kegiatan Dalam keadaan baik dan cukup
Kepala Puskesmas Dasan Tapen Yang menerima,
( drg. Zuhri Kurniawan ) Sukaram Hadi,A.Md.Kep

Nip. 19770227 200701 1 011 Nip. 19821231 201101 1 021

No Pembukuan :.353..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Lima puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport petugas dalam rangka pengambilan dahak pada pasien
suspek TB di wilayah Puskesmas DasanTapen Tanggal : 26 dan 27
Juli 2013 , An. Turmuzi dkk.

( Kurniawati ) ( Turmuzi )
Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19780917 200701 1 012

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.355..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Tujuh puluh lima ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport petugas dalam rangka PMO ( Pengawasan Minum Obat ) di
wilayah Puskesmas dasan tapen Tanggal : 23,24,25.26 dan 27 Juli
2013 , An. Turmuzi .

Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19780917 200701 1 012

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.356..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Dua ratus lima puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport petugas dalam pemantauan pemanfaatan kelambu di
wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal : 8,9,10,11 dan 12 Juli 2013
, An. Turmuzi dkk .

Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19780917 200701 1 012

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.357..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Tujuh puluh lima ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport Kader dalam pemantauan pemanfaatan kelambu di wilayah
Puskesmas Dasan Tapen Tanggal : 8,9,10,11 dan 12 Juli 2013 , An.
Mailah .

( Kurniawati ) ( Mailah)
Nip.19790623 200604 2 017

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.358..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Dua ratus ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport petugas dalam rangka survey jentik dan larvasidasi ,PSN di
wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal : 15,16,17 dan 18 Juli 2013
, An. Turmuzi dkk .

Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19780917 200701 1 012

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.359..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Seratus dua puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport kader dalam rangka survey jentik dan larvasidasi ,PSN di
wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal : 15,16,17 dan 18 Juli 2013
, An. Risalah dkk .

( Kurniawati ) ( Risalah)
Nip.19790623 200604 2 017

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan :.360..........................................................................
KWITANSI
TERBILANG :Lima puluh ribu rupiah
GUNA MEMBAYAR : Transport petugas dalam rangka penyelidikan epidemologi
peny,potensial wabah di wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal :
12 dan 13 Juli 2013 , An. Risalah dkk .

Nip.19790623 200604 2 017 Nip.19780917 200701 1 012

Nip. 19770227 200701 1 011

No Pembukuan : 687.........................
Tgl. Pembukuan : 12 Nopember 2013
KWITANSI
TERBILANG :Seratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah
GUNA MEMBAYAR : Pembelian makan dan minum petugas dalam rangka fogging focus di
wilayah Puskesmas Dasan Tapen Tanggal 16 Nopember 2013 an.
Muslimah dkk .
Lunas Dibayar Dasan Tapen,12 Nopember 2013

( Kurniawati ) ( M U S L I M A H)
Nip.19790623 200604 2 017
Mengetahui/setuju dibayar Barang tersebut telah diterima

Penanggung jawab Pelaksana kegiatan Dalam keadaan baik dan cukup
Kepala Puskesmas Dasan Tapen Yang menerima
( drg. Zuhri Kurniawan ) SUKARAM HADI,A.Md.Kep

Nip. 19770227 200701 1 011 Nip. 19821231 201101 1 021
Dasan Tapen , 27 Oktober 2014
Nomor : 210 / PKM.DT /X / 2014 K e p a d a

Lampiran :- Yth. Kader
Periha : Workshop Ispa dan Diare di-
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan ini kami dari Programmer Ispa dan Diare Puskesmas Dasan Tapen
bermaksud mengadakan Workshop Ispa dan Diare di Wilayah Puskesmas Dasan Tapen , oleh karena
itu kami harapkan kepada seluruh Kader yang ada di Wilayah kerja Puskesmas Dasan Tapenuntuk ikut
dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan nanti pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 29 Oktober 2014
Jam/W a k t u : 09.00 Wita
T e m p a t : Aula Puskesmas Dasan Tapen
Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

( H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)
NIP: 19680702 199003 1 006
Nomor : / PKM.DT / VIII / 2013 Kepada

Lamp :- Yth. PUSDATIN Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon perbaikan komputer Kab. Lombok Barat
( Instal ulang SIKDA) Di –
Gerung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengalaman – pengalaman pada bulan
sebelumnya, data yang kami entri di Puskesmas sebagian tidak bisa masuk kedalam
entrian data . Oleh karena itu kami mengharapkan agar komputer – komputer yang
kami gunakan sebagai SIKDA bisa diperbaiki ( instal ulang ) secepatnya guna
menunjang dan memperlancar pelaporan yang akan dikirim ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011

Lamp :- Yth. Polindes
Perihal : Permakluman Klaim JamkesmasDi –
Gerung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan teguran dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Barat yang dikarenakan keterlambatan ( tidak mengajukan klaim ) ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, maka dengan ini kami mengharapkan klaim
jamkesmas dapat kami terima paling lambat minggu ketiga ( Tanggal 22-25 ) bulan
bersangkutan.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011

Lamp :- Yth. Kepala Desa
Perihal : Pemasangan Gips Gratis Di –
Anak CTEV ( kaki bengkok ke dalam )Gerung
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Tanggal 26 Agustus 2013 Nomor : 441.1 / 215 / YKM / VI / 2013 Perihal: Pemasangan
Gips Gratis anak CTEV Tim Bantuan Medis Bumi Gora FK Universitas Mataram, maka
dengan ini kami mohon agar mengirimkan nama anak yang mengalami CTEV ( kaki
bengkok ke dalam ) dengan usia dibawah 5 tahun ada diwilayah Bapak paling
lambat tanggal 4 Agustus 2013, dimana kegiatan operasi akan dilaksanakan pada
Tanggal 22 September 2013 bertempat di SMA Negeri Praya – Lombok Tengah.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011


Lamp :- Yth. Kepala Desa Mesanggok
Perihal : Perbaikan ( Renovasi ) Di –
POSKESDES Mesanggok Mesanggok
Dengan hormat,
Melihat kondisi bangunan poskesdes Mesanggok yang ada di wilayah
Bapak,maka dengan ini kami mohon agar Poskesdes Mesanggok dapat direnovasi
serta pemagaran dari dana yang ada di Desa melalui PNPM.
Kepala Puskesmas
Dasan Tapen

NIP; 19770227 200701 1 011
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 445.1/ /PKMJK/ VIII/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas Jembatan Kembar dengan ini memberikan pelimpahan
tugas kepada :
Nama : drg Zuhri Kurniawan
Jabatan : Staf Puskesmas Jembatan Kembar
Untuk diberikan wewenang untuk menyelesaikan urusan administrasi kantor dan yang berhubungan dengan
penandatanganan surat – surat yang masuk selama Kepala Puskesmas ijin dari tanggal 19 s/d 20 Agustus
2008.
Demikian surat pelimpahan tugas ini dengan harapan dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
demi kelancaran pelayanan kepada masyarakat.

Kepala Puskesmas Jembatan Kembar
= dr. IGN Agung Ariawan =

NIP. 140 354 878
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Lombok Barat di Gerung
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Suhirman,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Lendang Sedi,15 Januari 1988
3. Pendidikan / Lulusan : D III Keperawatan
4. Alamat : Lendang Sedi,Ds Giri Sasak Kecamatan Kuripan
Dengan ini menyatakan diri bahwa saya bersedia menjadi tenaga mengabdi pada Puskesmas Dasan
Tapen Dinas Kesehatan Kabupaten lombok Baratdengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa saya selama menjadi tenaga mengabdi pada Puskesmas Dasan Tapen Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (
CPNS ) maupun Honor Daerah dan tidak menuntuthonor ( gaji )selama mengabdi.
2. Bahwa saya bersedia mentaati/ mematuhi peraturan serta disiplin sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku selama bekerja sebagai tenaga mengabdi pada Puskesmas Dasan Tapen
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat.
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak sanggup dipenuhi, saya bersedia diberikan
tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan dapat

Yang membuat peryataan
( Suhirman ,A.Md.Kep )

SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Wisnu Hamdan Akhyary,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gerung,6 Maret 1992
4. Alamat : Perigi Kelurahan Gerung Selatan Kecamatan Gerung
Tapen Dinas Kesehatan Kabupaten lombok Barat dengan ketentuan sebagai berikut :

( Wisnu hamdan Akhyary ,A.Md.Kep )

SURAT PERYATAAN
Nomor : / PKM.DT / IX / 2014
1.Nama : Baiq Isna Devi Silvia,S.Kep.Ns
2.Tempat / Tanggal Lahir : Dasan Geres, 25 April 1990
3. Pendidikan / Lulusan : SI Keperawatan
4. Alamat : Gumese Utara,Dusun Gumese Kecamatan Gerung

(Baiq Isna Devi Silvia,S.Kep.Ns)
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Wahyu Ciptaning Asih,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Malang,8 Februari 1990
4. Alamat : Desa Gunung Malang Kecamatan Gerung

( Wahyu Ciptaning Asih,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Nurman,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Banyu Urip,17 September 1991
4. Alamat : Desa Banyu Urip Kecamatan Gerung
Tapen Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat dengan ketentuan sebagai berikut :

( Nurman,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Dewi Rukmana Jayanti,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Kediri,25 Januari 1991
4. Alamat : Desa Perampuan Kecamatan Labuapi

( Dewi Rukmana Jayanti,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Kurniati,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Kediri,10 Februari 1991
4. Alamat : Desa Sedayu Kecamatan Kediri

( Kurniati,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Candra Kirana,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Sade,20 Januari 1990
4. Alamat : Sade Desa Rambitan Kecamatan Pujut

( Candra Kirana,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Isri Hariyana,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Mataram, 24 Februari 1991
4. Alamat : Tembelok ,Sandubaya
Tapen Dinas Kesehatan KabupatenLombok Barat dengan ketentuan sebagai berikut :

( Isri Hariyana,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Desak Kayan Novia,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Cari Kauh,29 Nopember 1989
4. Alamat : Jln. BTN Pagesangan Mataram

( Desak Kayan Novia,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Ahmad Irwan Hadi,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Loteng,17 Nopember 1989
4. Alamat : Desa Batu Tulis Kecamatan Jonggat
Tapen Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Baratdengan ketentuan sebagai berikut :

( Ahmad Irwan Hadi,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Ahmad Nazalul Haq,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Mataram,27 Oktober 1989
4. Alamat : Tanjung Karang Kecamatan Ampenan

( Ahmad Nazalul Haq,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Suhendra,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gelogor,9 September 1986
4. Alamat : Jln Lingkar Selatan Mataram

( Suhendra,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : I Made Pandu Dwi Anggara,A.Md.Kep
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gerung,14 Mei 1991
4. Alamat : Dusun Babakan Desa Gerung Utara Kecamatan Gerung

( I Made Pandu Dwi Anggara,A.Md.Kep )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Ismail Marzuki,S.Kep Ns
2.Tempat / Tanggal Lahir : Nyurbaye Gawah,9 Oktober 1988
4. Alamat : Nyurbaye Gawah Kecamatan Lingsar

( Ismail Marzuki,S.Kep.Ns )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Baiq Wida Widaswara,S.Kep Ns
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gerung,16 Juni 1987
4. Alamat : Lingkungan Montong Sari Kel.Gerung Utara Kecamatan Gerung

( Baiq Wida Widaswara,S.Kep.Ns )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Ni Luh Maholi Astuti,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Mataram, 22 Oktober 1990
3. Pendidikan / Lulusan : D III Kebidanan
4. Alamat : Krg Seraya Cakranegara Selatan

( Ni Luh Maholi Astuti,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Erni Hariyanti,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Dasan Tapen,29 Oktober 1989
4. Alamat : Desa Dasan Tapen Kecamatan Gerung

( Erni Hariyanti,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Murniati,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Labuapi,31 Desember 1985
4. Alamat : BTN Pemda Dasan Geres

( Murniati,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Indah Fitriani,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Tempos,25 Maret 1993
4. Alamat : Dusun Karang Bangket Desa Tempos Kecamatan Gerung
( Indah Fitriani,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Faradila Amelya Javar,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Mataram, 09 Februari 1990
4. Alamat : BTN Serumbung Indah Blok C/51,Kecamatan Lembar
( Faradila Amelya Javar,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Irma Yunita,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Mataram, 17 Desember 1989
4. Alamat : Jl.Prabungkasari Kr.Plambik Abian Tubuh baru

( Irma Yunita,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Indah Setya Ningsih,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Sumbawa,7 Juli 1990
4. Alamat : Bangket Gawah Desa Batu Tulis Kec, Jonggat Loteng

( Indah Setya Ningsih,A.Md.Keb )

SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Putriawati,A.Md.Keb
2.Tempat / Tanggal Lahir : Lendang Simbe, 1 Februari 1987
4. Alamat : Rumak Barat Selatan Rt/RW 06 Kecamatan Kediri

( Putriawati,A.Md.Keb )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Sumarni,S.Si
2.Tempat / Tanggal Lahir : Lembar,31 Desember 1987
3. Pendidikan / Lulusan : SI Kimia
4. Alamat : Jl.Raya Pel.Lembar RT.02 Madyan,Lembar Selatan Kec.Lembar

( Sumarni,S.Si )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Zulfatedy Pratama
2.Tempat / Tanggal Lahir : Dodokan,20 Juli 1990
3. Pendidikan / Lulusan : D III Gizi
4. Alamat : Jembatan Kembar Kecamatan Lembar

( Zulfatedy Pratama )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Fahriza Harkan
2.Tempat / Tanggal Lahir : Narmada,22 Juli 1991
3. Pendidikan / Lulusan : D III Gizi
4. Alamat : Dodokan Muhajirin Kecamatan Gerung

( Fahriza Harkan )

SURAT PERYATAAN
Nomor : 154 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Robi Darwis
2.Tempat / Tanggal Lahir : Tenges-enges,8 Juni 1988
3. Pendidikan / Lulusan : SLTA
4. Alamat : Dusun Tenges-enges Desa Dasan tapen Kecamatan Gerung

( Robi Darwis )

SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Robi Darwis
2.Tempat / Tanggal Lahir : Tenges-enges,8 Juni 1988

( Robi Darwis )

SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Muhammad Ramdi
2.Tempat / Tanggal Lahir : Tenges-enges,2 April 1992

( Muhammad Ramdi )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Baiq Juniarsih
2.Tempat / Tanggal Lahir : Kebong Orong 5 Juni 1990
4. Alamat : Dusun Kebong Orong Desa Dasan Baru Kecamatan kediri

( Baiq Juniarsih )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Salmin
2.Tempat / Tanggal Lahir : Karang Jangkong,12 April 1978
4. Alamat : Lingkungan Dodokan Kel.Gerung Selatan Kecamatan Gerung

( Salmin )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Novi Hendriana
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gapuk,11 Nopember 1990
3. Pendidikan / Lulusan : D III Kesling
4. Alamat : Desa Gapuk Kecamatan Gerung

( Novi Hendriana )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Royanti
2.Tempat / Tanggal Lahir : D III Kesling
4. Alamat : Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi

( Royanti )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Ida Farida
2.Tempat / Tanggal Lahir : Gelogor,31 Desember 1987
3. Pendidikan / Lulusan : D III Farmasi
4. Alamat : Desa Gelogor Kecamatan Kediri

( Ida Farida )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Rianah
2.Tempat / Tanggal Lahir : Brobot,9 September 1986
3. Pendidikan / Lulusan : D III Farmasi
4. Alamat : Dusun Perendekan Selatan Kecamatan Kuripan

( Rianah )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Siti Sopiah
2.Tempat / Tanggal Lahir : Beleke, 31 Desember 1987
4. Alamat : Dusun Beleke Desa Beleke Kecamatan Gerung

( Siti Sopiah )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Iin Oktaviani,A.Md.Kg
2.Tempat / Tanggal Lahir : Kempo, 7 Oktober 1992
3. Pendidikan / Lulusan : D III Perawat Gigi
4. Alamat : Jl. Dewi Sartika Gang Manggis No 2 Selaparang

( Iin Oktaviani,A.Md.Kg)
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Muhammad Ramli
2.Tempat / Tanggal Lahir : Dasan Tapen,31 Desember 1985
4. Alamat : Desa Dasan Tapen Kecamatan Gerung

( Muhammad Ramli )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Mahmud
2.Tempat / Tanggal Lahir : Tenges-enges,01 Juli 1967
3. Pendidikan / Lulusan : SD
4. Alamat : Tenges-enges Dusun Tenges-enges Desa Dasan Tapen Kec.Gerung

( Mahmud )
SURAT PERYATAAN
Nomor : 145 / PKM.DT / III / 2014
1.Nama : Muhammad Tapwid
2.Tempat / Tanggal Lahir : Rumak, 27 Juli 1983
4. Alamat : Rumak Barat Utara Kecamatan Kediri

( Muhammad Tapwid )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Yang bertanda tanganTGH

Jalan di bawah ini dr. __________________________
Abdussamad Dasan Tapen GerungKode ( Dokter Pemerintah pada Pusat
Pos 83363
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Gerung ), Menerangkan bahwa :
Nama : MAHID
Umur : 60 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DASAN TAPEN
Meninggal dunia pada :
Hari/tanggal : Jum’at, 20 September 2013
Jam : 09.00 WITA
Diagnosa : DOA ( Death On Arrival )
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Puskesmas Dasan Tapen
( dr. Ni Wayan Sri Wangi )

Nip. 19850101 201101 2 018

Nomor : 211 / PKM.DT / V / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Dasan tapen, dengan ini memerintahkan kepada:
No Nama NIP Jabatan
1. Zulhadi Saputra 19781004 199803 1 004 Staff puskesmas Dasan Tapen

Diberikan Tugas : Peserta Pelatihan Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
Waktu Pelaksanaan : 19– 23 Mei 2014
Tempat : Hotel GrandLegi MatDasan Tapen,19 Mei 2014
H.Hasmuni Budiawan,S.Kep
NIP. 19680702 199003 1 006
SURAT PERYATAAN
1.

SURAT PERYATAAN
1. Nama :
KAN DAFTAR GAJI
BULAN : APRIL
NAMA : Rini Purna Suyatmi,A.Md.Keb

NIP : 19740930 200002 2 003
PANGKAT / GOL : PENGATUR TK.I II/d
1 GAJI POKOK Rp. 2.800.000
2 TUNJANGAN KELUARGA -
a.Suami/ Istri Rp.
b. Anak Rp. 41.954
3 TUNJANGAN JABATAN -
a.Tunjangan T.P.P Rp. -
b.Tunjangan Umum Rp. -
c.Struktural Rp. -
d.Fungsional Rp. 280.000
e.Pembulatan Rp. 18
4 TUNJANGAN BERAS Rp. 200.500
5 TUNJANGAN PAJAK Rp. 8.908
6 TUNJANGAN KESRA Rp. 530.000
7 TUNJANGAN LAIN – LAIN Rp. -
JUMLAH PENGHASILAN KOTOR 4.068.150
8 POTONGAN – POTONGAN -
a.Iuran Wajib Pegawai ( IWP ) 10% Rp. 234.942
b. Pajak Penghasilan Rp. 8.908
c. Tabungan Perumahan Rp. 5.000
d. Potongan Bank BPD Rp. -
JUMLAH POTONGAN 248.850
TOTAL PENGHASILAN BERSIH 3.609.530
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Gerung, 16 April 2013

Kepala Puskesmas Dasan Tapen Bendahara Puskesmas
( drg. Zuhri Kurniawan ) ( Ni Putu Eka Prayanti,A.Md.Kep )

Nip.19770227 200701 1 011 Nip. 19841106 201101 2 010
PETIKAN DAFTAR GAJI

BULAN : AGUSTUS
NAMA : DRG. FARAH AISA MEGA IFANI

NIP : 19850301 201001 2 007
PANGKAT / GOL : Dokter Gigi Muda ( III/c )
1 GAJI POKOK Rp 2.969.300
a.Suami/ Istri Rp.
b. Anak Rp. -
b.Tunjangan Umum Rp. 4.000.000
c.Struktural Rp. -
d.Fungsional Rp. 700.000
e.Pembulatan Rp. 18
JUMLAH PENGHASILAN KOTOR 8,405,726,-
c. Potongan Bank BRI Rp. -
d. Potongan Bank BPD Rp. ,-
JUMLAH POTONGAN 243,850,-
TOTAL PENGHASILAN BERSIH 8,161,876,-
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Gerung, 19 Agustus 2015

(Ns. H. Hasmuni Budiawan,S.Kep) (Ni Putu Eka Prayanti,A.Md.Kep)

NIP.19680702 199003 1 006 NIP. 19841106 201101 2 010
PETIKAN DAFTAR GAJI

BULAN : AGUSTUS
NAMA : SAPTUTI HARIYANTI,A.Md.Kep

NIP : 19851019 201001 2 024
PANGKAT / GOL : PENGATUR TK.I II/D
1 GAJI POKOK Rp. 2.700.000
a.Suami/ Istri Rp. -
b. Anak Rp. -
b.Tunjangan Umum Rp. 3.000.000
c.Struktural Rp. -
d.Fungsional Rp. 280000
e.Pembulatan Rp. 18
JUMLAH PENGHASILAN KOTOR 6.649.426,-
d. Potongan Bank BPD Rp.
JUMLAH POTONGAN Rp 243,850
TOTAL PENGHASILAN BERSIH Rp 6.405.576
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Gerung, 28 Agustus 2015

( H. Hasmuni Budiawan,S.Kep ) ( Ni Putu Eka Prayanti,A.Md.Kep )

Nip.19680702 199003 1 006 Nip. 19841106 201101 2 010
NO NAMA PANGKAT/ GOL JABATAN
1. DRG. ZUHRI PENATA III/c
KURNIAWAN
2 SUMIATI PENATA MUDA TK II/b
. I
3 SUKARAM HADI PENGATUR II/c
.
4 GUFRAN IDUL PENATA III/c
. FITRI,S.Sos
5
.
Hasil Kegiatan Survey Jentik Dusun Egok Desa Suka Makmur

Tanggal 7 Nopember 2013
Luas Wilayah Dusun Egok : 25,8H
Jumlah Penduduk ( KK) : 490 KK
Jumlah Masjid : 1 Buah
Jumlah sekolah Dasar : 2 Buah
Jumlah Ponpes : 1 Buah
Jumlah Rumah ( KK ) yang di Survey Jentik : 50 Rumah ( KK )
Yang positif Jentik di bak mandi dan tempat lain : 32 Tempat


NIP.19770227 200701 1 011
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOBAR
Jalan Raya Dasan SURAT
Tapen Telp.
REKOMENDASI ( 0370 )
Nomor : /PKM.DT/IX/2011

NIP : 19770227 200701 1 011
Gol : penata IIIc
Dengan ini memberi rekomendasi atas kemampuan fisik dan mental untuk bahan pertimbangan
permohonan izin praktek , atas nama :
N a m a : Dr. Sonny Mabruri
Tempat / tanggal lahir : Denpasar, 4 januari 1985
Pendidikn/pekerjaan : dokter
Alamat : BTN pemda LOBAR
Tempat praktek BTN pemda LOBAR
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gerung, 29 oktober 2011

= drg. Zuhri Kurniawan =

NIP. 19770227 200701 1 011

Jalan Raya Dasan Tapen Telp. ( 0370 )
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /PKM.DT/X/2011
NIP : 19770227 200701 1 011
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

N a m a : LUH PUTU GANGGA DEWI, S.Kep
Pendidikn : Sarjana Keperawatan
Alamat : Jagaraga Indah Kec.Kediri Kab.Lobar
Bahwa yang bersangkutan memang benar adalah staf pada Puskesmas Dasan Tapen terhitung
mulai sejak tanggal 1 Agustus 2011 hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gerung, 8 Oktober 2011


NIP. 19770227 200701 1 011

Jalan
SURAT Raya Dasan Tapen
KETERANGAN Telp. ( TUGAS
MELAKSANAKAN 0370 )

NIP : 19770227 200701 1 011

N a m a : SRI HANDAYANI, A.Md Kep
Pendidikn : Akademi Keperawatan
Alamat : Tegal Kec.Kuripan Kab.Lobar


NIP. 19770227 200701 1 011


NIP : 19770227 200701 1 011

N a m a : YAYUK SUSANTI ANGGRAINI, A.Md Kep
Pendidikn : Akademi Keperawatan
Alamat : Jereneng Kec.Labuapi Kab.Lobar
mulai sejak tanggal 12 September 2011 hingga sekarang.


NIP. 19770227 200701 1 011
SURAT JUAL BELI TANAH

Nama : Muslimin
Umur :
No HP/Tlp :
No KTP :
Alamat : Jln Ade Irma Suryani Gang Panda 07 Monjok Culik Mataram.
Disebut sebagai penjual dalam penjualan sebidang tanah seluas 1 Are dengan nomor sertifikat
dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah barat :
Sebelah timur :
Sebelah selatan :
Sebelah utara :
Yang berlokasi di Dusun Berembeng Barat Desa Sigerongan Kecamatan Lingsar

NIP : 19770227 200701 1 011

N a m a : FAHRINI HAMDIYANI, A.Md Keb
Pendidikn : Akademi Kebidanan
Alamat : Dodokan Gerung Kec. Gerung Kab.Lobar


NIP. 19770227 200701 1 011
SURAT PENGUNDURAN DIRI
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di-
Gerung

Nama : Carolina Wiwin Devitawati,A,Md.Keb
PTT : 1140485207
Dengan ini saya bermaksud mengundurkan diri dan tidak akan melanjutkankontrak sebagai
bidan PTT di Wilayah kerja Puskesmas Dasan Tapen ( Bidan Desa Suka makmur ) dengan
alasan :
1. Mengikuti suami pindah sebagai PNS di luar daerah.

2. Orang tua sakit – sakitan .
Demikian surat pengunduran ini saya buat atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Hormat saya
Carolina Wiwin Devitawati,A,Md.Keb


Nomor : /PKM.DT/XII/2011 Kepada
Lamp :- Yth._______________________
Perihal : Undangan Minilok _______________________
Puskesmas Dasan Tapen di –
Tempat
Sehubungan dengan upaya evaluasi kegiatan program

Puskesmas Dasan Tapen Bulan Nopember 2011, dengan ini kami akan
melaksanakan kegiatan minilok Puskesmas untuk itu kami mohon
kehadirannya nanti pada :
Hari/Tanggal : Sabtu 17 Desember 2011
Pukul : 10.00 WITA
Tempat : Aula Puskesmas Dasan Tapen
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terimakasih.
Gerung, 15 Desember 2011

Kepala Puskesmas Dasan
Tapen
*Puskesmas Dasan Tapen Maju, Mandiri & Bermartabat, menuju masyarakat Lombok Barat mandiri untuk
hidup sehat Drg. Zuhri Kurniawan
Nip. 19770227 200701 1 011

SM SURAT TUGAS DAN BARANG BARU Inak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SM SURAT TUGAS DAN BARANG BARU Inak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT TUGAS

No :/ UPT BLUD PKM.DT / IX / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19680702 199003 1 006

Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / IIId

Jabatan : Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen

Dengan ini menugaskan kepada :

NIP : 19650220 198812 1 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I / IIId

Jabatan : Staf UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen

Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Dasan Tapen

Tahun 2017 pada tanggal 16 September 2017 di Fave Hotel Mataram.

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dasan Tapen ,14 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.H. Hasmuni Budiawan,S.Kep

Untuk : Pertemuan Advokasi Pemberdayaan Masyarakat dalam Pemanfaatan TOGA

Dasan Tapen, 2 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.H. Hasmuni Budiawan,S.Kep

2. Mila Juniyanti,A.Md.Keb Programer HIV – AIDS Penata Muda – III/a

Untuk : Pertemuan Kolaborasi TB – HIV dan Validasi Data di Kab.Lobar

Tempat : Aula Lesehan DINNI Gerimax Jln.Raya Bertais - Mataram

Hari /Tanggal : Kamis,31 Agustus 2017

Waktu : 09.00 WITA

Dasan Tapen, 30 Agustus 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.H. Hasmuni Budiawan,S.Kep

Untuk : Pelatihan Monev STBM berbasis

Dasan Tapen, 13 Mei 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.H. Hasmuni Budiawan,S.Kep

2. Nirmalawati,A.Md.Kep Pengelola ISPA Puskesmas

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Dasan Tapen

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.H. Hasmuni Budiawan,S.Kep

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Dasan Tapen

1 18 Oktober 2018 Bile Tepung

2 19 Oktober 2018 Tenges - Enges

Untuk melaksanakan tugas : Pemantauan Kepatuhan Minum Zink

Dasan Tapen, Oktober 2018

1. Nama :Sunaini A.Md.Keb

No Tanggal Lokasi Tanda Tangan dan stempel

1 11 Agustus 2017 Beleke

2 21 Agustus 2017 Gapuk

23 Agustus 2017 Suka Makmur

Untuk melaksanakan tugas: Kunjungan Bumil Risti

Dasan Tapen, Agustus 2017

No Tanggal Lokasi Tanda Tangan dan stempel

1 9 Agustus 2017 Dasan Tapen

2 10 Agustus 2017 Bile Kedit Selatan

Untuk melaksanakan tugas: Kunjungan Bumil Risti

Dasan Tapen,9 Agustus 2017

2 9 Agustus 2017 Beleke

3 11 Agustus 2017 Beleke

Untuk melaksanakan tugas: PHN / Perkesmas

Dasan Tapen,7 Agustus 2017

No Tanggal Lokasi Tanda Tangan dan stempel

2 19 Agustus 2017 Bile Tepung

3 21 Agustus 2017 Babussalam

Untuk melaksanakan tugas: Sosialisasi Pelayanan Darah ( Quick Win )