SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800 / / Pusk.pmn

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Indo Dewi Manja,A.Md.Keb

N I P : 19871020 201704 2 006
Tempat, Tanggal Lahir: Sengkang, 20 Oktober 1987
Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pammana

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan meninggalkan

tugas sebagai Bidan selama mengikuti Program Pendidikan D IV Kebidanan di
Universitas Indonesia Timur (UIT) Makassar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang berlaku.

Kampiri, 03 Desember 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pammana Yang Membuat Pernyataan,

drg.ASMANINGSIH,S.KG Indo Dewi Manja,A.Md.Keb

NIP.19760406 200902 2 003 NIP.19871020 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMMANA
Alamat : Jln.Poros Sengkang Bone KM.14 Kampiri Kecamatan Pammana 90971

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Pammana Kec.Pammana
Kabupaten Wajo menerangkan bahwa :

Nama : Indo Dewi Manja,A.Md.Keb

NIP : 19871020 201704 2 006

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pammana

Benar adalah PNS lingkup UPTD Puskesmas Pammana yang diberi rekomendasi untuk
melanjutkan pendidikan pada program D.IV Bidan Pendidik Universitas Indonesia Timur,
dan menyatakan bahwa pihak kami telah menyiapkan / menunjuk petugas yang akan
melaksanakan tugas – tugas yang bersangkutan apabila dalam mengikuti pendidikan pada
waktu tertentu terpaksa meninggalkan tempat tugas atau meninggalkan tugas pokok jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya.

Kepala UPTD Puskesmas Pammana

drg.ASMANINGSIH,S.KG
Pangkat : Pembina, IV/a
NIP : 19760406 200902 2 003