Ijin Belajar Edit

Pamekasan, 25 November 2021
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada,

An. Sepdiana Dewi, A.Md.Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sepdiana Dewi, A.Md.Keb
NIP : 199009192017042004
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 19 September 1990
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan Ngudia Husada Madura
Dengan ini mohon dapatnya diberikan ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan / studi S1
Kebidanan Di Universitas Wiraraja Madura Tahun Ajaran 2021 / 2022. Sebagai pertimbangan
permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat
4. Foto Copy kartu pegawai (KARPEG)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. Foto Copy Transkip Nilai
7. Foto Copy SKP Terakhir
8. Surat pernyataan dari yang bersangkutan
9. Surat Keterangan kuliah dari perguruan tinggi / Jadwal perkuliahan
Demikian untuk menjadi maklum dan atas berkenannya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pakong Hormat Kami
H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Sepdiana Dewi, A.Md.Keb

NIP. 196905051990021001 NIP. 199009192017042004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sepdiana Dewi, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 19 September 1990
NIP : 199009192017042004
Jabatan : Bidan Desa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakong Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
Dengan ini menyatakan :
1. Selama mengikuti perkuliahan di Universitas Wiraraja Madura, saya tetap melaksanakan

tugas kedinasan yang diberikan oleh pimpinan dengan sebaik-baiknya dan bersedia
meninggalkan perkuliahan apabila diperlukan oleh dinas.
2. Bersedia menanggung semua biaya pendidikan selama kuliah.
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Pamekasan, 13 Mei 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Yang menyatakan
Kabupaten Pamekasan
Dr. H. Saifudin, M.Si

Pembina Sepdiana Dewi, A.Md.Keb
NIP. 19680222 200212 1 006 NIP. 19900919 201704 2 004
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Pegawai
1. Nama : Sepdiana Dewi, A.Md. Keb
2. NIP : 199009192017042004
3. Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 19 September 1990
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn. Brukoh Desa Klompang Timur Kec. Pakong Kab.
Pamekasan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d
8. Jabatan : Bidan Pelaksana
9. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Pakong
B. Riwayat Jabatan
No Uraian Mulai dari Gol Gaji Surat kepeputusan bukti pengesahan

ruang pokok Pejabat Nomor Tanggal
gaji (Rp)
1 CPNS 1-4-2017 II / C 1.866.000 Bupati 813.2/66/432.403/2017 8-5-2017
Pamekasan
2 PNS 1-6-2018 II / C 2.406.000 Bupati 821.12/75/432.403/2018 30-5-2018
Pamekasan
C. Riwayat Pendidikan
N Jenjang Nama Sekolah/ Surat keputusan

o dan Akademi/ Nama kepsek / Nomor Tanggal
Jurusan Perguruan Tinggi direktur
1 SD SDN Klompang Moh. Noer Halili 04 Dd 0449282 29-6-2001
Timur 2
2 MTs MTsN Model Ach. Sihabuddin DN 05 Dl 0346418 28-6-2004
Sumber Bungur Muchtar
3 SMA SMA Islam Moh. Hasim DN 05 Ma 0012289 16-6-2007
Baiturrahman
Ganding Sumenep
4 D-III Akademi Kebidanan Tri Retnoningsih NHM 07407010076 24-7-2010
Kebidanan Ngudia Husada
Madura

Yang membuat
Sepdiana Dewi, A.Md.Keb

NIP. 199009192017042004

An. Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Tempat
Nama : Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb
NIP : 19891201201704 2 003
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Desember 1989
Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan Aifa Husada Madura

2. Foto Copy SK PNS
Mengetahui
H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb

NIP. 196905051990021001 NIP. 19891201 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Desember 1989
NIP : 19891201201704 2 003


Yang menyatakan
Kabupaten Pamekasan

Pembina Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb
NIP. 19680222 200212 1 006 NIP. 19891201 201704 2 003
D. Identitas Pegawai
1. Nama : Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb
2. NIP : 19891201201704 2 003
3. Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 01 Desember 1989
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn. Sumber Raya Barat Desa Cenlecen Kec. Pakong Kab.
Pamekasan
E. Riwayat Jabatan
No Uraian Mulai dari Golongan Gaji Surat kepeputusan bukti pengesahan

ruang gaji pokok Pejabat Nomor Tanggal
(Rp)
1 CPNS 1-4-2017 II / C 1.866.000 Bupati 813.2/66/432.403/2017 8-5-2017
Pamekasan
2 PNS 1-6-2018 II / C 2.406.000 Bupati 821.12/75/432.403/2018 30-5-2018
Pamekasan
F. Riwayat Pendidikan
N Jenjang dan Nama Sekolah/ Surat keputusan

o jurusan Akademi/ Nama kepsek / Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi direktur
1 SD SDN Cenlecen 1 Moh Saleh 26285/I.04/PP/2001 29-06-2001
2 MTs MTSN Sumber Ach. Sihabuddin MTs.13.10/PP.01.1/361/2004 28-05-2004
Bungur Muchtar
3 MA SMAN 1 Pamekasan Drs.Djoko DN.05 Ma 0180748 13-06-2007
Supratiknjo
4 D-III AKBID Aifa Husada Hj. Suprapti 07100024 20-10-2010
Kebidanan Madura

Yang membuat
Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb

NIP. 19891201 201704 2 003

An. Latifah, A.Md.Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Tempat
Nama : Latifah, A.Md.Keb
NIP : 198505152017042008
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Mei 1985
Pendidikan terakhir : D III Kebidanan Politeknik Kesehatan Surabaya

2. Foto Copy SK PNS
Mengetahui
H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Latifah, A.Md.Keb

NIP. 196905051990021001 NIP. 198505152017042008
SURAT PERNYATAAN
Nama : Latifah, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Mei 1985
NIP : 198505152017042008


Yang menyatakan
Kabupaten Pamekasan

Latifah, A.Md.Keb
Pembina
NIP. 198505152017042008
NIP. 19680222 200212 1 006
G. Identitas Pegawai
1. Nama : Latifah, A.Md. Keb
2. NIP : 198505152017042008
3. Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 15 Mei 1985
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn. Duko Desa Bandungan Kec. Pakong Kab.
Pamekasan
H. Riwayat Jabatan

gaji (Rp)
1 CPNS 1-4-2017 II / C 1.985.440 Bupati 813.2/66/432.403/2017 8-5-2017
Pamekasan
2 PNS 1-6-2018 II / C 2.559.900 Bupati 821.12/75/432.403/2018 30-5-2018
Pamekasan
I. Riwayat Pendidikan
N Jenjang Nama Sekolah/ Surat keputusan

o dan Akademi/ Nama kepsek / Nomor Tanggal
1 SD SDN Padelegan I Busrai 04 Dd 0340703 11-6-1998
2 MTs SLTP Negeri III Abdus Syarief, BA 04 DI 1358993 25-6-2001
Pademawu
3 SMA SMA Negeri II Drs. Rasul Hidayat DN 05 Mu 0184969 14-6-2004
Pamekasan
4 D-III Politeknik H. Moh. Muchson, 049446 20-8-2007
Kebidanan Kesehatan Surabaya M.Sc

Yang membuat
Latifah, A.Md.Keb
NIP. 198505152017042008

An. Yuqtifus Zahrah, A.Md.Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Tempat
Nama : Yuqtifus Zahrah, A.Md.Keb
NIP : 198711042017042005
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 04 November 1987
Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan Darul Ulum Jombang

2. Foto Copy SK PNS
Mengetahui
H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Yuqtifus Zahrah, A.Md.Keb

NIP. 196905051990021001 NIP. 198711042017042005
SURAT PERNYATAAN
Nama : Yuqtifus Zahrah, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 04 November 1987
NIP : 198711042017042005


Yang menyatakan
Kabupaten Pamekasan

Yuqtifus Zahrah, A.Md.Keb
Pembina
NIP. 198505152017042008
NIP. 19680222 200212 1 006
J. Identitas Pegawai
1. Nama : Yuqtifus Zahrah, A.Md. Keb
2. NIP : 198711042017042005
3. Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 04 November 1987
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn. Sumber Taman Desa Pakong Kec. Pakong Kab.
Pamekasan
K. Riwayat Jabatan

gaji (Rp)
1 CPNS 1-4-2017 II / C 1.866.000 Bupati 813.2/66/432.403/2017 8-5-2017
Pamekasan
2 PNS 1-6-2018 II / C 2.406.000 Bupati 821.12/75/432.403/2018 30-5-2018
Pamekasan
L. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Nama Sekolah/ Surat keputusan

dan Akademi/ Nama kepsek / Nomor Tanggal
1 SD SDN Pakong I Nasar 31786/I04/PP/99 25-5-1999
2 MTs MTsN Model Drs. H. Moh. D+.11.1/0/MB.34.002/027/02 25-6-2002
Sumber Bungur Bachri
3 SMA SMA Negeri III Drs. Basyo’ir DN 05 Ma 0200733 30-6-2005
Pamekasan
4 D-III Akademi Kebidanan Sabrina Dwi 07048 14-10-2008
Kebidana Darul Ulum Prihartini, SKM
n Jombang

Yang membuat
Yuqtifus Zahrah, A.Md.Keb

NIP. 198711042017042005

An. Eka Sariana, A.Md.Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Tempat
Nama : Eka Sariana, A.Md.Keb
NIP : 198403132017042003
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 13 Maret 1984
Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan Yarsis Surabaya

2. Foto Copy SK PNS
Mengetahui
H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Eka Sariana, A.Md.Keb

NIP. 196905051990021001 NIP. 198403132017042003
SURAT PERNYATAAN
Nama : Eka Sariana, A.Md.Keb
NIP : 198403132017042003
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 13 Maret 1984


Yang menyatakan
Kabupaten Pamekasan

Pembina Eka Sariana, A.Md.Keb
NIP. 19680222 200212 1 006 NIP. 198403132017042003
M. Identitas Pegawai
1. Nama : Eka Sariana, A.Md. Keb
2. NIP : 198403132017042003
3. Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 13 Maret 1984
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn. Balanggar Desa Pakong Kec. Pakong Kab.
Pamekasan
N. Riwayat Jabatan

gaji (Rp)
1 CPNS 1-4-2017 II / C 1.985.440 Bupati 813.2/66/432.403/2017 8-5-2017
Pamekasan
2 PNS 1-6-2018 II / C 2.559.900 Bupati 821.12/75/432.403/2018 30-5-2018
Pamekasan
O. Riwayat Pendidikan

1 SD SDN Pakong I Nasar 5637/1-04/M/96 14-3-1996
2 MTs SLTP Negeri 1 Soepeni Hardjito S. 29880/104/PP/1999 22-2-1999
Pakong Pd
3 SMA SMUN 2 Pamekasan Drs. Rasul Hidajat 423.7/507/108.03/2002 28-4-2002
4 D-III Akademi Kebidanan Hj. Saminem. 056/2005 26-9-2005
Kebidana Yarsis Surabaya SKM
n

Yang membuat
Eka Sariana, A.Md.Keb

NIP. 198403132017042003

An. Rumiyati, A.Md.Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Tempat
Nama : Rumiyati, A.Md.Keb
NIP : 198608162017042005
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 16 Agustus 1986
Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan ICME Jombang

2. Foto Copy SK PNS
Mengetahui
H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Rumiyati, A.Md.Keb

NIP. 196905051990021001 NIP. 198608162017042005
SURAT PERNYATAAN
Nama : Rumiyati, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 16 Agustus 1986
NIP : 198608162017042005


Yang menyatakan
Kabupaten Pamekasan
Dr. H. Saifudin, M.Si Rumiyati, A.Md.Keb

Pembina NIP. 198608162017042005
NIP. 19680222 200212 1 006
P. Identitas Pegawai
1. Nama : Rumiyati, A.Md. Keb
2. NIP : 198608162017042005
3. Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 16Agustus 1986
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn. Kotteh Desa Galis Kec. Galis Kab.
Pamekasan
Q. Riwayat Jabatan

gaji (Rp)
1 CPNS 1-4-2017 II / C 1.985.440 Bupati 813.2/66/432.403/2017 8-5-2017
Pamekasan
2 PNS 1-6-2018 II / C 2.481.800 Bupati 821.12/75/432.403/2018 30-5-2018
Pamekasan
R. Riwayat Pendidikan

1 SD SDN Galis II Sariati 04Dd 0341825 11-6-1998
2 MTs SLTP Negeri 1 Galis Drs. Bambang 04DI 1358613 25-6-2001
Sugiarto, MM
3 SMA SMA Negeri I Galis Moh.Ishak, BA DN.05 Mu 0461338 14-6-2004
4 D-III STIKES ICME Drs. M. Zainul 097/E10106/2004.010/K31/ 24-10-2007
Kebidana Jombang Arifin, M.Kes KEP/073127/I/2008
n

Yang membuat
Rumiyati, A.Md.Keb
NIP. 198608162017042005

Ijin Belajar Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Belajar Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pamekasan, 25 November 2021

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada,

Nama : Sepdiana Dewi, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 19 September 1990

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d

Jabatan : Bidan Pelaksana

Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan Ngudia Husada Madura

1. Foto Copy SK CPNS

H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Sepdiana Dewi, A.Md.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sepdiana Dewi, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 19 September 1990

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d

Jabatan : Bidan Desa

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakong Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menyatakan :

1. Selama mengikuti perkuliahan di Universitas Wiraraja Madura, saya tetap melaksanakan

Mengetahui Pamekasan, 13 Mei 2022

Dr. H. Saifudin, M.Si

No Uraian Mulai dari Gol Gaji Surat kepeputusan bukti pengesahan

N Jenjang Nama Sekolah/ Surat keputusan

Pamekasan, 25 November 2021

Sepdiana Dewi, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada,

Nama : Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb

NIP : 19891201201704 2 003

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Desember 1989

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d

Jabatan : Bidan Pelaksana

Pendidikan terakhir : D III Akademi Kebidanan Aifa Husada Madura

1. Foto Copy SK CPNS

H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Desember 1989

NIP : 19891201201704 2 003

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d

Jabatan : Bidan Desa

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakong Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menyatakan :

1. Selama mengikuti perkuliahan di Universitas Wiraraja Madura, saya tetap melaksanakan

Mengetahui Pamekasan, 13 Mei 2022

Dr. H. Saifudin, M.Si

No Uraian Mulai dari Golongan Gaji Surat kepeputusan bukti pengesahan

N Jenjang dan Nama Sekolah/ Surat keputusan

Pamekasan, 25 November 2021

Muslimatul Ahmida S, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada,

Nama : Latifah, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Mei 1985

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d

Jabatan : Bidan Pelaksana

Pendidikan terakhir : D III Kebidanan Politeknik Kesehatan Surabaya

1. Foto Copy SK CPNS

H. ABD SYUKUR AFANDI, S.Kep.MM Latifah, A.Md.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Latifah, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Mei 1985

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d

Jabatan : Bidan Desa

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakong Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menyatakan :

1. Selama mengikuti perkuliahan di Universitas Wiraraja Madura, saya tetap melaksanakan

Mengetahui Pamekasan, 13 Mei 2022