SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muslimatul Ahmida Syarifatimi

NIK : 3528094112890001

No. Telp./HP. : 082337314088

Alamat Rumah : Dusun Sumber Raya Barat Desa Cenlecen

Asal Sekolah : Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja

NISN : 8614

Adalah calon Mahasiswa Universitas Wiraraja yang lolos seleksi penerimaan mahasiswa baru
Tahun Akademik 2023/2024 pada Program Studi Profesi Kebidanan dengan ini
menyatakan bahwa selama menjadi Mahasiswa Universitas Wiraraja :

1. Akan mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Wiraraja;
2. Tidak akan mengkonsumsi/mengedarkan/menjual minuman keras, narkotika, dan obat-
obatan terlarang;
3. Tidak akan melakukan tindakan asusila dan perbuatan melanggar hukum; dan
4. Tidak akan menjadi simpatisan, anggota, dan pengurus Organisasi yang terlarang oleh
Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam kondisi sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui Pamekasan , 03 April 2023

Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai

Rp10.000,-
Moh. Khalid Muslimatul Ahmida Syarifatimi