PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALFALIYA NABILA

NIM : 40223029

Tempat/Tgl lahir : Pemalang, 27 Desember 2004

Alamat : Perumahan Griya Losari Permai Gg. Cempaka RT.03 RW.02

Desa Losari Kec. Ampelgading Kab. Pemalang

No HP : 089 9913 2227

Asal Sekolah : SMK Negeri 1 Ampelgading

Nama Orang Tua : MUCHSIN YULIANTO

Dengan ini saya dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak lain menyatakan bahwa jika
saya diterima sebagai penerima KIP Kuliah saya siap :
1. Mentaati aturan yang berlaku di Institut Agama Islam Negeri Pekalongan;
2. Mencapai Indeks Prestasi (IP) Semester dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) ≥ 3,20;
3. Aktif pada Organisasi Kemahasiswaan Intra Kampus
4. Menyerahkan laporan perkembangan Akademik, Prestasi dan Keuangan Penggunaan
Dana KIP Kuliah sampai dengan batas toleransi waktu yang diberikan;
5. Mengikuti Program Pembinaan dan Pendampingan KIP Kuliah;
6. Tidak menikah selama saya menerima KIP Kuliah;
7. Tidak terlibat Narkoba, tidak pernah di hukum pidana dan terlibat dalam organisasi
terlarang yang bertentangan dengan Ideologi Pancasila dan NKRI;
8. Tinggal di Pesantren yang ditunjuk selama 2 semester / 1 Tahun;
9. Bersedia untuk dilaksanakan visitasi/survey ke tempat tinggal;
10. Bahwa benar data yang saya sampaikan berasal dari keluarga tidak mampu secara
ekonomi dan keuangan, namun memiliki potensi Akademik yang memadai;
11. Siap menjadi Duta Moderasi Beragama;

Jika saya melanggar atau memberikan keterangan/data yang tidak benar , maka saya bersedia
1. Diberhentikan sebagai Penerima KIP Kuliah;
2. Mengembalikan seluruh biaya yang telah diterima;
3. Dituntut di meja pengadilan sesuai Hukum dan ketentuan Perundangan yang berlaku;

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pemalang, Mei 2023
Mengetahui,
Orang tua/wali Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

MUCHSIN YULIANTO MALFALIYA NABILA