KEPOLISIAN NEGARA REBLIK INDNESIA

DAERAH LAMPUNG
SURAT PERNYATAAN ORANG TUAN/WALI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

Nama :YUDI WINARNO
Trmpat tgl lahir :TANGGULANGIN,05 MEI 1973
Pekerjaan :WIRA SWASTA
ALAMAT :DUSUN III RT/RW 001/001 KEL/DESA TANGGUL ANGIN KECAMATAN
PUNGGUR KABUPATEN LAMPUNG TENGAH ,POV LAMPUNG TENGAH

Selaku orang tua/wali dari:

Nama :WIDI MULYA PERMANA
No ujial :
Tempat/tgl lahir :METRO,31 AGUSTUS 2002
Pendidikan :SMA
Alamat :DUSUN III RT/RW 001/001 KEL/DESA TANGGULANGIN KECAMATAN
PUNGGUR KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,PROV.LAMPUNG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes: AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:
1. Bahwasaya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerima anggota polri
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar benar nyatentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftarkan dan keterangan lain yang di perlukan
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli kepanitia penerima anggota polri
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar,maka saya bersedia untuk:
a. Di proses sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku
b. Menerima segala akibat hokum dari peserta yang di keluarkan dari anggota polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Ccalon siswa PUNGGUR,,24/5/2021

Yang membuat pernyataan
Orang tua wali

Materai
10.000,-
WIDI MULYA PERMANA