SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

TIDAK MELAKUKAN PERKELAHIAN, MEROKOK, ASUSILA,

PERUNDUNGAN, PENGGUNAAN NARKOTIKA / OBAT - OBATAN
TERLARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RAFHAEL ADITIA PRATAMA

Tempat & Tanggal Lahir : BANYUASIN, 13 SEPTEMBER 2008
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat Rumah : JL. PENGHULU ALI BASIR LK II KEL. RIMBA ASAM
KEC. BETUNG KAB. BANYUASIN
Diketahui oleh orang tua
Nama : MURI
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : JL. PENGHULU ALI BASIR LK II KEL. RIMBA ASAM
KEC. BETUNG KAB. BANYUASIN
Nomor telepon rumah :-
Nomor HP/WA : 081367972257

Menyatakan tidak akan melakukan perkelahian, merokok, asusila, perundungan, penggunaan

narkotika / obat-obatan terlarang di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah selama
terdaftar sebagai peserta didik SMA Negeri Plus 2 Banyuasin III. Apabila saya terlibat dalam
masalah diatas, saya bersedia DIKELUARKAN dari SMA Negeri Plus 2 Banyuasin III.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pangkalan Balai, MARET 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

………………………………. ……………………………………..