SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MURI
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat Rumah : JL. PENGHULU ALI BASIR LK II KEL. RIMBA ASAM
KEC. BETUNG KAB. BANYUASIN
Nomor telepon rumah :-
Nomor HP/WA : 081367972257

Orang Tua / Wali Peserta didik dari

Nama Lengkap : RAFHAEL ADITIA PRATAMA
Tempat & TanggalLahir : BANYUASIN, 13 SEPTEMBER 2008
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat Rumah : JL. PENGHULU ALI BASIR LK II KEL. RIMBA ASAM
KEC. BETUNG KAB. BANYUASIN
Sehubungan dengan diterimanya anak kami pada seleksi melalui jalur TES MANDIRI pada kegiatan
PPDB SMA Negeri Plus 2 Banyuasin III Tahun Pelajaran 2023/2024, maka dengan ini saya
menyatakan :

1. Bersedia mendukung dan menaati tata tertib dan peraturan di SMA Negeri Plus 2 Banyuasin III
2. Bersedia untuk mendukung proses belajar mengajar di SMA Negeri Plus 2 Banyuasin III

Demikanlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan akan kami laksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Pangkalan Balai, MARET 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

……………………………………….