PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGARA BATIN

BUKAAN HARTA JAYA
Alamat : Jln. Poros Reg. 44 Sungai Muara Dua Bukaan Harta Jaya Kec. Negara Batin

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 019/SKD/HJ-NB/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADI SUMADI
Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : Bukaan Harta Jaya Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan

Menerangkan bahwa :

Nama : KARMILA
NIK : 1812054307050003
Tempat/Tanggal Lahir : Indraloka Jaya, 03-07-2005
RT/RW : 004/002
Kelurahan/Desa : Harta Jaya
Kecamatan : Negara Batin
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang namanya tesebut diatas adalah benar-benar
berdomisili di Bukaan Harta Jaya Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Harta Jaya, 15 Maret 2023

Kepala Dusu Harta Jaya

ADI SUMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
BUKAAN HARTA JAYA
Alamat : Jln. Poros Reg. 44 Sungai Muara Dua Bukaan Harta Jaya Kec. Negara Batin

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : …./SKD/LJ-NB/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARJU
Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : Bukaan Laban Jaya Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan

Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
RT/RW : ……………………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang namanya tesebut diatas adalah benar-benar warga
dusun Laban Jaya dan berdomisili di dusun Laban Jaya Kecamatan Negara Batin Kabupaten
Way Kanan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Laban Jaya, 11 Januari 2023

Kepala Dusu Laban Jaya

KARJU