PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN MENYUKE
KANTOR DESA LINTAH BETUNG

SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA

Nomor :347/ /KDS-LB/II/UM-2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lintah Betung Kec. Menyuke,
Kab. Landak, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a : PENENG
Tempat / tanggal lahir : LINTAH BATANG,13 JULI 1960
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATOLIK
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Dusun Tekam RT/RW: 000/000 DS. Lintah
Betung, Kec. Menyuke Kab. Landak
Adalah benar berstatus Janda/Duda (Cerai Mati) dari suami/istrinya Misa yang
meninggal dunia pada tanggal 11 April 2023

Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar laporan dari yang
bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lintah Betung , 23 Februari 2023

An. KEPALA DESA LINTAH BETUNG
SEKRETARIS DESA

MANDAN