Demikian surat keterangan pelimpahan hak ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi : Diketahui,
1. .................................... : ............. Tanggal : Maret 2024
Kepala Desa Sebubus,
2. .................................... : .............
SARJONO