PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Nomor : ....................................................

Pada hari ini, hari Kamis tanggal (02/02/2023) Dua Februari Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Telah
berhadapan dengan saya, INDRIONO KRISHNAMURTI, selaku Camat Kepala Wilayah Kecamatan
Sukodono Kabupaten Lumajang, dengan dihadiri oleh saksi – saksi yang nama – namanya akan disebut
pada akhir akta ini dan yang saya, Camat kenal :

I. Tuan HADI SOFYAN, lahir di Lumajang, pada tanggal (12-12-1966) Dua Belas Desember
Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh Enam, selaku Kepala Desa Klanting di wilayah Kecamatan
Sukodono Kabupaten Lumajang, yang bertempat tinggal di RT. 003 RW. 003 Desa. Klanting,
Kecamatan Sukodono, Kabupaten Lumajang, Pemegang kartu Tanda Penduduk Republik
Indonesia dengan Nomor Induk Kependudukan : 35081512660002;

menurut keterangannya dalam hal ini ia bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA
KLANTING selaku PIHAK PERTAMA (Yang melepaskan hak)

II. Tuan Doktorandos H BAMBANG IRIONO, Sarjana Sosial, lahir di Palangkaraya, pada tanggal
(31-05-1965) Tiga Puluh Satu Agustus Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh Lima, Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil (PNS), bertempat tinggal di Jalan Arjuno nomor : B 30 ; RT. 03 RW. 026
Kelurahan Tompokersan, Kecamatan Lumajang, Kabupaten Lumajang, Pemegang kartu Tanda
Penduduk Republik Indonesia dengan Nomor Induk Kependudukan : 3508103105650001;

menurut keterangannya dalam hal ini ia bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH
KABUPATEN LUMAJANG yang berkedudukan di Lumajang dengan Surat Kuasa tertanggal
(02-01-2023) Dua Januari Dua Ribu Dua Puluh Tiga , Nomor : 028/170/427.1/2023, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA (Yang Menerima Pelepasan Hak).

Para penghadap dikenal oleh saya, Camat Kepala Wilayah Kecamatan Sukodono. Para penghadap
dengan bertindak dalam kedudukannya tersebut menerangkan terlebih dahulu bahwa dengan ini
menyatakan :

a. PIHAK PERTAMA melepaskan kepada PIHAK KEDUA untuk kepentingan umum/

Pendidikan (SDN 02 Klanting), semua hak dan kepentingan tanpa pengecualian yang ada
dan dapat dijalankan oleh pihak pertama, atas sebidang tanah tercatat dalam buku Letter C
Desa No : 1, Seluas : ± 2.100 M² ( Dua Ribu Seratus Meter Persegi ) dengan batas – batas :
- Utara : Tanah Yasan;
- Timur : Jalan Kabupaten;
- Selatan : TKD;
- Barat : TKD;

Terletak di wilayah Desa. Klanting, Kecamatan. Sukodono, Kabupaten. Lumajang, Propinsi

Jawa Timur, tercatat atas nama : Tanah Ganjaran Kepala Desa, sehingga dengan demikian
tanah tersebut menjadi tanah yang dikuasai langsung oleh Negara dan bahwa Pelepasan Hak
ini dilakukan semata mata untuk kepentingan Pihak Kedua sehingga dapat mengajukan
permohonan dan meperoleh hak atas tanah yang akan didaftarkan atas nama Pemerintah
Kabupaten Lumajang berkedudukan di Lumajang yang akan digunakan untuk mengurus
Sertifikat Tanah.

b. PIHAK KEDUA menerangkan dengan ini menerima penyerahan berikut pelepasan segala
hak dan kepentingan tanah tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA guna kepentingan umum.

Selanjutnya para penghadap tetap dalam tindakan masing – masing seperti tersebut diatas
menerangkan bahwa pelepasan hak atas tanah tersebut guna untuk kepentingan umum telah
dilakukan dan diterima dengan harga sebesar Rp. 0,- ( Nol Rupiah ).

tersebut telah diterima oleh Pihak Pertama dari Pihak Kedua, dan akta ini dapat dianggap
sebagai tanda terima yang sah ;
Selanjutnya para penghadap menerangkan bahwa pelepasan hak atas tanah tersebut dengan
ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :

PASAL 1
Berhubungan dengan pelepasan hak atas tanah tersebut, terhitung mulai hari ini pihak
pertama menyerahkan secara fisik dan nyata tanah tersebut kepada Pihak Kedua, yang
menerima penyerahan tanah tersebut serta pelepasan hak itu dalam keadaan sebagaimana
ternyata dalam keadaan sekarang. Dengan telah terjadinya penyerahan dan pelepasan
tersebut, maka terhitung mulai hari ini pula semua keuntungan, pendapatan , kenikmatan,
kerugian, beban/kewajiban, demikian pula resiko mengenal tanah tersebut, dalam pasal 2
dibawah ini, menjadi hak dn tanggungan Pihak Kedua.

PASAL 2
1. Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua bahwa :
- Tanah tersebut adalah milik/kepunyaan pihak pertama sendiri (tidak ada orang lain
yang turut memilikinya) dan ia berhak sepenuhnya untuk melepaskan dan menjual
haknya tersebut diatas ;
- Tanah tersebut tidak dikenakan sesuatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan
untuk suatu hutang atau diberati dengan/secara apapun, pula tidak dalam sengketa;
sehingga Pihak Kedua tidak akan mendapat gangguan atau tuntutan dari siapapun
mengenai tanah tersebut.
2. Apabila ternyata kelak keterangan /pernyataan Pihak Pertama tersebut tidak benar,
sehingga Pihak Kedua mendapat kesulitan sedemikian rupa, maka Pihak Pertama
berkewajiban dan berjanji serta mengikatkan diri untuk mengganti biaya, kerugian dan
bunga yang lazim dan menurut hukum yang berlaku.
- Pihak Pertama dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk memindahkan lagi
kekuasaan ini kepada Badan lain atas seseorang (subtitusi).

- KHUSUS -
- Untuk memperbaiki kesalahan – kesalahan atau mengadakan perubahan dalam Pelepasan
ini, yang menurut pendapat instansi yang berwenang diperlukan ;
- Untuk melakukan hal – hal tersebut maka yang diberi kuasa berhak untuk menghadap
pada instansi dan/atau kepada pejabat – pejabat yang berwenang, antara lain Notaris,
Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan Badan Pertanahan Nasional, untuk
mengajukan surat – surat lainnya, menandatangani, menyelesaikan dan selanjutnya
melakukan segala tindakan yang dianggap baik dan perlu oleh yang diberi kuasa tanpa
pengecualian.
- Kuasa tersebut adalah kuasa yang tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir
oleh sebab – sebab yang ditetapkan dalam hukum atau menurut peraturan perundangan
(hukum) serta menjadi bagian yang penting dan tidak dapat dipisahkan dari pelepasan hak
(perjanjian menurut akta ini), yang tidak akan dibuat tanpa adanya kekuasaan tersebut.
- Dalam melakukan kekuasaan tersebut yang diberi kuasa dibebaskan dari pertanggung
jawaban sebagai kuasa.
-

PASAL 3
- Biaya Pembuatan Pelepasan Hak ini menjadi tanggungan dan akan dibayar oleh Pihak
Kedua.

PASAL 4
 - Apabila Pihak Pertama diperlukan bantuannya maka Pihak Pertama bersedia memberikan
bantuannya dengan ketentuan seluruh biaya menjadi tanggungan Pihak Kedua.

PASAL 5
- Untuk semua urusan mengenai pelepasan hak (perjanjian) menurut Pelepasan Hak ini dan
segala akibatnya, kedua belah pihak memilih domisili yang umum dan tetap di kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri di Lumajang.
- Berikut para penghadap dengan ini menyatakan kebenaran identitas para penghadap
sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris dan bertanggung jawab
sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para penghadap juga menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini.

DEMIKIAN PELEPASAN HAK INI

Dibuat dan diselesaikan di lumajang, pada hari dan tanggal tersebut pada bagian awal akta
ini dengan dihadiri oleh saksi – saksi :

1. VERRY AQUARIESTA, lahir di Lumajang, pada tanggal (07-02-1983) Tujuh Februari

Seribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga, Warga Negara Indonesia, Ketua BPD
Klanting ;
2. MUHAMAD MAHMUDI, lahir di Lumajang, pada tanggal (31-03-1990 Tiga Puluh Satu
Maret Seribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh, Warga Negara Indonesia, Sekretaris Desa
Klanting ;

Setelah Pelepasan Hak ini oleh saya, Camat bacakan kepada para penghadap dan saksi –
saksi maka segera seketika itu juga akan akta ini ditanda tangani oleh para para penghadap,
saksi – saksi dan saya Camat.

Demikian Pelepasan Hak Atas Tanah ini telah ditandatangani sebagaimana mestinya.

Dibuat : Lumajang
Pada Tanggal : 02 Februari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Pelepasan Hak Atas Tanah Yang melepasan Hak Atas Tanah

Drs. H BAMBANG IRIONO, S.Sos. HADI SOFYAN

Legeslasi No : ................................
Pernyataan Pelepasan Hak tersebut di atas setelah terlebih dahulu dijelaskan dalam bahasa yang dapat
dimengerti oleh pihak-pihak yang berkepentingan, kemudian sama-sama menyetujui dan masing-masing
membubuhi tanda tangan/ cap jempol di hadapan saya.

Lumajang, 02 Februari 2023

CAMAT KEPALA WILAYAH

KECAMATAN SUKODONO

INDRIONO KRISHNAMURTI
NIP. 19730702 199311 1 001
SAKSI SAKSI :

1. VERRY AQUARIESTA

2. MUHAMAD MAHMUDI