PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIROTO
Jatiroto-Lumajang,67355
Jl. dr.Soetomo No. 01 Telp.Fax. 0334 323210

SURAT IJIN GANTI PERANGKAT PRESENSI ONLINE

NOMOR : 800/166/427.55.20/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Tanti Umiyati
b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

Dengan ini mengajukan permintaan ijin penggantian perangkat presensi

online bagi Tenaga Kontrak dibawah ini :
a. Nama : Bella Amanda Lurani Vicario
b. NIP/Username : 42705519 990901 2 001
c. Pangkat /Gol.Ruang :-
d. Jabatan : Nakestrad
e. Satuan Kerja : UPT Puskesmas Jatiroto

karena perangkat untuk presensi online sebelumnya rusak (Samsung

Galaxy A5). Sehingga yang bersangkutan akan menggunakan Samsung
Galaxy A02 (IMEI 1: 352 166 472 388 597) agar tidak menghambat
pekerjaan di kemudian harinya.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diterima tanggal, Lumajang, 5 Mei 2021

Januari 2010
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto
Yang Menerima,

dr. Tanti Umiyati

NIP. 19710503 200501 2 009
...................
...