PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Telp. 5501011-1013, Fax. 5022068

KAJIAN TEKNIK
NO : / / / 2023

Menyatakan bahwa alat berikut:

Nama Alat : Defibrilator

Merk / Type : Medtronik/ life park e
No. Seri : 41794043
Lokasi : ICCU
Tahun Inventaris : 2013

Alat tersebut kami usulkan untuk dilakukan penghapusan / afkir, karena:

1. Kerusakan parah / kerusakan total yang tidak bisa diperbaiki
2. Akurasi alat sudah tidak baik (tidak standar)
3. Suku cadang tidak ada dan sudah tidak diproduksi oleh pabriknya

Demikian kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan dalam penghapusan / afkir alat tersebut.

Teknisi Elektromedis

Tedi Rukmawan,AMTE
NIP 199401042019031006
H PROVINSI JAWA TIMUR
ELIHARAAN SARANA MEDIK
MUM DAERAH Dr. SOETOMO
o No. 6-8 Telp. 5501011-1013, Fax. 5022068

IAN TEKNIK
/ / / 2023 Nomor & tanggal surat diisi oleh TU IPSM
diprint rangkap 2: untuk IPSM pusat dan untuk Instalasi/G
Setelah di tandatangani, scan dokumen untuk arsip

nghapusan / afkir, karena:

isa diperbaiki

uksi oleh pabriknya

mbangan dalam penghapusan / afkir alat tersebut.

Bandung,07 Agustus 2023

Kepala IPSRS
oleh TU IPSM
M pusat dan untuk Instalasi/Gedung terkait
dokumen untuk arsip