PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

PUSKESMAS MARANGKAYU
KECAMATAN MARANGKAYU
JL. A.W. SYAHRANIE SEBUNTAL MARANG KAYU I KODE POS : 75382

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN

Nomor : 445.1-020/
/ TU-V/ 2010.
Pada hari ini, Kamis tanggal lima bulan mei tahun dua ribu sebelas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
No

Nama

NIP

Jabatan

1.

Sudarman

19810425 200801 1 008

Ketua

2.

Rina Lembang

19770120 200212 2 001

Sekretaris

3.

Kasmir

Anggota

TELAH:
Mengadakan pemeriksaan dan penelitian dengan sebaik- baiknya terhadap barang :
1. Jenis / Nama Barang :

Solar Cell

2. Merk / Type

Hertz

3. Unsur Pemakai

Ruang Vaksin Puskesmas Marangkayu

Dan hasil pemeriksaan ternyata ditemukan :

Kerusakan pada 2 ( dua ) buah inventer...
Bagian kerusakan tersebut perlu penggantian atau dilakukan perbaikan dan perawatan.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di

Pada tanggal :

Marangkayu
05 Mei 2011.

Team Pemeriksa :
1. Sudarman

2. Rina Lembang
3. Kasmir

Mengetahui :
Kepala Puskesmas,

Hidayatullah,ST.,M.Kes
NIP. 19750512 199603 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

PUSKESMAS MARANGKAYU
KECAMATAN MARANGKAYU
JL. A.W. SYAHRANIE SEBUNTAL MARANG KAYU I KODE POS : 75382
Nomor

: 445.1.007.5/

Lampiran
Perihal

:1 (satu) berkas
: Laporan Kerusakan Barang

/TU-V/2011

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kutai Kartanegara
Cq. Kabbag Umum
Di
Tenggarong

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami laporkan bahwa peralatan solar cell yang kami terima dan
digunakan sejak bulan Oktober 2010 telah rusak dan tidak dapat dipergunakan lagi per bulan
Desember 2010 sampai dengan sekarang.
Peralatan yang kami terima yaitu :
1. 2 ( dua ) buah inventer merk Hertz
2. 4 ( empat ) buah accu
3. 8 ( delapan ) buah panel
Dengan ini kami memohon kepada kepala dinas untuk bisa menindak lanjuti kondisi
kerusakan ini dikarenakan dengan adanya kerusakan tersebut maka kondisi kulkas vaksin
puskesmas suhunya tidak stabil dan menyebabkan banyak kerusakan pada vaksin.
Bersama ini juga kami lampirkan berita acara kerusakan pemeriksaan.
Demikian kami sampaikan untuk diketahui dan atas perhatian ibu kearah ini kami ucapkan
terima kasih .

Marangkayu, 20 April 2011.

Kepala Puskesmas,

Hidayatullah,ST.,M.Kes
NIP. 19750512 199603 1 003