Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIPTTK Kesatu

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Kabupaten Trenggalek

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Pemohon :
a. Nama Pemohon : Alfi Mardiana
b. Alamat KTP : Dsn.Krajan Rt.011 / 004 Ds.Joho Kec.Pule Kab.Trenggalek
c. Alamat Domisili : Dsn.Krajan Rt.011 / 004 Ds.Joho Kec.Pule Kab.Trenggalek
d. Nomor Telepon : 0822 4479 7020
e. Nomor KTAN atau : 3503.06061995.2.041791
(From KTAN Sementara yang telah di verifikasi)

f. Pendidikan Terakhir : S1 Farmasi

g. Nomor Ijazah : 482012018000043
h. Tahun Lulus : 2018
i. Nomor STRTTK : 19950606 / STRTTK_35 / 2018 / 22390
j. Nomor SIPTTK : 503.SIPTTK / 074 / 406.022 / 2020
2. Nama Sarana Kesehatan (*Sarana 1 / *Sarana 2) : *Coret yang tidak perlu

a. Nama Sarana : Toko Obat Fawwas 2

b. Alamat Sarana : Jl. Raya Pule ,Rt.02 Rw.02 Kec.Pule Kab. Trenggalek
c. No. Telepon : 0822 4479 7020
d. Kecamatan : Pule
e. Kota : Trenggalek

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh pencabutan SIPTTK ke satu.
Bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Scan KTP
2. Scan KTA
3. Scan STRTTK
4. Scan SIPTTK ( Yang mau dicabut )
5. Surat Permohonan Pencabutan SIPTTK Kesatu

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.
Trenggalek,……………………….
PEMOHON
Materai
10.000

Alfi Mardiana, S.Farm