II.

LEMBAR BUKU INDUK WB KELOMPOK BELAJAR PAKET C SETARA SMA

NOMOR INDUK WB :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI WB 28. Penghasilan :

1. Nama lengkap WB : 29. Pengeluaran per bulan : Rp
Nama panggilan : 30. Alamat Rumah :
2. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *) Nomor telp./Hp : Pasfoto
3 x 4 cm
3. Tempat,tanggal lahir : 31. Masih hidup/meninggal dunia : waktu diterima
4. Agama : di sekolah ini
5. Kewarganegaraan : F KETERANGAN IBU KANDUNG
6. Anak ke : 32. Nama :
7. Jumlah saudara kandung : 33. Tempat tanggal lahir :
8. Jumlah saudra tiri : 34. Agama :
9. Jumlah saudara angkat : 35. Kewarganegaraan :
10. Anak yatim/pintu/yatim piatu : 36. Pendidikan :
11. Bahasa sehari-hari di rumah : 37. Penghasilan :
38. Pengeluaran perbulan : Rp
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 39. Alamat Rumah :
12. Alamat : Jalan/ No/ RT/ RW/ Nomor telp./Hp :
Desa/ Kab…….. Kode Pos….. 40. Masih hidup/meninggal dunia :
13. Nomor telepon/Hp :
14. Tnggal dengan : Orang tua/saudara/ di asrama / di rumah kos*) G. KETERANGAN WALI
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : / km 41. Nama :
42. Tempat tanggal lahir :
C. KETERANGA KESEHATAN 43. Agama :
16. Golongan darah : 44. Kewarganegaraan :
17. Penyakit yang pernah diderita : ± 45. Pendidikan :
18. Kelainan Jasmani : 46. Penghasilan :
19. Tinggi dan berat badan : 47. Pengeluaran perbulan : Rp
(saat diterima di sekolah ini ) 48. Alamat Rumah :
Nomor telp./Hp :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya H. KEGEMARAN WB
a. Tamatan dari : 49. Kesenian :
b. Tangggal dan nomor ijazah : 50. Olahraga :
c. Tanggal dan nomor STL : 51. Kemasyarakatan/Organisasi : Pasfoto
d. Lama belajar : 52. Lain - lain : 3 x 4 cm
waktu diterima
di sekolah ini
21. Pindahan I. KETERANGAN PERKEMBANGAN WB
a. Dari sekolah : 53. Menerima beasiswa : Th. Kelas Dari
b. Alasan : Th. Kelas Dari
Th. Kelas Dari
22. Diterima di sekolah ini 54. Meninggalkan sekolah ini
a. Di kelas : a. Tanggal :
b. Kelompok/ jurusan : b. Alasan :
c. Tanggal : 55. Akhir pendidikan
a. Tamat belajar/lulus :
E. KETERANGAN AYAH KANDUNG b. ijazah :
23. Nama : c. Nomor :
24. Tempat,tanggal lahir : d. Nilai rata-rata yang dicapai :
25. Agama :
26. Kewarganegaraan : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
27. Pendidikan : 56. Akan melanjutkan :
57. Akan bekerja di :
*) Coret yang tidak perlu
 PENILAIAN HASIL KOPETENSI WARGA BELAJAR

TAHUN PELAJARAN :

KELAS : X XI XII IJAZAH TAHUN

NO SEMESTER : 1 2 1 2 1 2

Skp. Spiritual

Skp. Spiritual

Skp. Spiritual

Skp. Spiritual

Skp. Spiritual

Skp. Spiritual
Pengetahuan Pedikat Keterampilan Pedikat Pengetahuan Pedikat Keterampilan Pedikat Pengetahuan Pedikat Keterampilan Predikat NILAI LAMPIRAN IJAZAH

Skp. Sosial

Skp. Sosial

Skp. Sosial

Skp. Sosial

Skp. Sosial

Skp. Sosial
KKM
Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 4 Modul 5 Modul 4 Modul 5 Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10 Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 14 Modul 15 Modul 14 Modul 15 NR NUS NS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

KELOMPOK A (UMUM)

1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2 Pendididkan Pancasila dan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Sejarah Indonesia

6 Baahasa Inggris

KELOMPOK ILMU-ILMU SOSIAL (IIS)

7 Geografi

8 Sejarah

9 Sosiologi

10 Ekonomi

KELOMPOK KHUSUS

11 Pemberdayaan

Kewirausahaan

12 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib (Komputer)

b. Keterampilan Pilihan

1) Tata Busana

2) Tata Boga

Ekstrakulikuler

No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Diskripsi Predikat Diskripsi Predikat Diskripsi Predikat Predikat Diskripsi Predikat Diskripsi

Ketidak Hadiran

Sakit
…………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari
Izin
…………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari
Tanpa Keterangan
…………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari
Naik Ke Naik Ke Naik Ke LULUS
Status Akhir Tahun
Tinggal di Tinggal di Tinggal di TIDAK LULUS
Kelas :…………………… Kelas :…………………… Kelas :……………………

Wali Kelas Wali Kelas Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………………………………….
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP. NIP. NIP.