LEMBAR BUKU INDUK SISWA

NOMOR INDUK SISWA : NOMOR KODE KECAMATAN : 01 NOMOR URUT

NISS : NOMOR KODE KAB / KOTA : 73
NOMOR KODE SEKOLAH : 69992323 NOMOR KODE PROVINSI : 31

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
a Nama Lengkap :
PAS FOTO SMP
b Nama Panggilan : 3X 4
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak ke berapa :
7. Jumlah Saudara kandung :
8. Jumlah Saudara Tiri :
9. Jumlah Saudara Angkat :
10. anak Yatim/ Yatim Piatu :
11. Bahasa sehari-hari :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat :

13. Nomor Telpon/Hp :

14. Tinggal dengan : Orang tua/ saudara/ Kost
15 Jarak tempat tinggal ke sekolah

C. KETERANGAN KESEHATAN PAS FOTO SMP

16. Golongan Darah : 3X 4
Penyakit yang pernah di derita :
17. TBC/Cacar/Malaria :
18. Kelainan Jasmani :
19. Tinggi dan Berat Badan :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulus dari :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar :
21. Pindahan PAS FOTO SMP
a. Dari Sekolah : 3X 4
b. alasam :
22. Diterima di sekolah ini
a. Ditingkat :
b. Kelompok :
c. Jurusan :
d. Tanggal :

D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama :
24. Tempat dan Tanggal Lahir :
25. Agama :
26. Kewarganegaraan :
27. Pendidikan : PAS FOTO SMP
28. Pekerjaan : 3X 4
29. Penghasilan Perbulan :
30. Alamat rumah/Nomor Telpon :
31. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun :

E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama :
33. Tempat dan Tanggal Lahir :
34. Agama :
35. Kewarganegaraan :
36. Pendidikan :
37. Pekerjaan :
38. Penghasilan Perbulan :
 39. Alamat rumah/Nomor Telpon :
40. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun :

F. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama :
42. Tempat dan Tanggal Lahir :
43. Agama :
44. Kewarganegaraan :
45. Pendidikan :
46 Pekerjaan :
47. Penghasilan Perbulan :
48. Alamat rumah/Nomor Telpon :

G. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian :
50. Olahraga :
51. Kemasyarakatan/Organisasi :
52. Lain-lain :

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa : Tahun Tingkat dari
: Tahun Tingkat dari
: Tahun Tingkat dari
54. Meninggal Sekolah :
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan
55. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar :
b. Nomor STTB :

i. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan Kuliah di :
57. Bekerja :
a. Tanggal Mulai Bekerja :
b. Nama Perusahaan/Lembaga :
c. Penghasilan :

CATATAN PRESTASI

NO PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

1.

2.

3.